臨床醫(yī)師

第二章 藥物對機體的作用―藥效學(xué)

藥物作用：嚴(yán)格地說是指藥物與機體細(xì)胞間的初始作用或原發(fā)作用，是動因，是分子反應(yīng)機制

藥物效應(yīng)：也稱藥理效應(yīng)，是藥物作用的結(jié)果，實際上是機體器官原有功能水平或形態(tài)的改變

藥物作用的類型

1. 根據(jù)用藥目的可分為：

▲⑴ 對因治療：針對病因所進(jìn)行的治療。(治本)如：用抗生素消除體內(nèi)致病菌。

▲⑵ 對癥治療：改善癥狀所進(jìn)行的治療。(治標(biāo))如：用阿司匹林的解熱作用。

2.按藥物作用的部位來分

▲⑴局部作用：指藥物在吸收入血以前對其所接觸組織的直接作用

如局麻藥對感覺神經(jīng)的麻醉作用，滴眼藥水的擴瞳作用，口服硫酸鎂的導(dǎo)瀉作用及某些外用藥的作用

▲⑵全身作用：指藥物吸收進(jìn)入血循環(huán)后引起全身多種器官系統(tǒng)的反應(yīng)，又稱為吸收作用

3、按藥物的作用產(chǎn)生的先后來分

▲⑴原發(fā)作用：又稱直接作用，是指藥物對機體最先產(chǎn)生的作用，如洋地黃直接加強心肌收縮力的作用

▲⑵繼發(fā)作用：又稱間接作用，是由直接作用所引起，如：洋地黃強心后使心輸出量↑→腎血流量↑→尿量↑，有利于消除心性水腫。洋地黃的利尿作用就為間接作用。

藥物的基本作用：

1.調(diào)節(jié)功能：使機體原有機能活動↑稱為興奮;使機體原有機能活動↓稱為抑制

2.抗病原體及抗腫瘤

3.補充不足：補充機體代謝所需的激素、維生素、微量元素等

▲藥物作用的選擇性：藥物效應(yīng)的專一性稱為選擇性。選擇性決定藥物引起機體產(chǎn)生效應(yīng)的范圍。

特點：⑴選擇性是相對的，與劑量有關(guān)。如咖啡因在小劑量時主要興奮大腦皮層，劑量加大可興奮延腦呼吸中樞，使呼吸加深加快。

⑵選擇性高的藥物針對性強，作用單純;選擇性低的藥物作用廣泛，針對性差，副作用多。

劑量：藥物每天所的用量。是決定血藥濃度和藥物效應(yīng)的主要因素。

在一定范圍內(nèi)，藥物的劑量與其在血液中的濃度(血藥濃度)的高低和藥理效應(yīng)的強弱成正比。

無效量→最小有效量→常用量→極量→最小中毒量→中毒量→最小致死量→致死量

量效曲線

1.量反應(yīng)：藥理效應(yīng)的強弱可用連續(xù)增減的數(shù)量來表示。如心率、血壓、血糖濃度、尿量、平滑肌的舒縮等(或用最大反應(yīng)的百分率表示)。

2.質(zhì)反應(yīng)：有些藥理效應(yīng)只能以陰性或陽性表示。故又稱全或無反應(yīng)。如死亡、睡眠、驚厥、麻醉等，必需使用多個動物或多個實驗標(biāo)本以陽性率表示。

★效能：指藥物可產(chǎn)生的最大效應(yīng)，在量效曲線上指曲線的最高點，也就是藥理效應(yīng)的極限。

★效價：指的是產(chǎn)生一定效應(yīng)時藥物所需劑量。

效能與強度的區(qū)別：強度高的藥用量小，效能高的藥效應(yīng)強。一般說來，效能高比強度高更有實際意義。

3.量效變化速度：常用直線化后的斜率表示。斜率較陡，提示藥效較劇烈;斜率較平坦，提示藥效較溫和。

量效曲線的對稱點在50%處，此處斜率最大，對于劑量變化的反應(yīng)最靈敏，稱之ED50，可以代表藥物的效價強度。

量效曲線反應(yīng)以下規(guī)律

①藥物必須達(dá)到一定劑量才能產(chǎn)生效應(yīng);

②在一定范圍內(nèi)，效應(yīng)隨劑量增加而增加;

③效應(yīng)的增加有一定極限，此極限稱為藥物的最大效應(yīng)或效能，超過此極限，劑量再增加，效應(yīng)不再增加;

④閾劑量與最大效應(yīng)間的差距反映曲線坡度。

4.質(zhì)反應(yīng)量效曲線

★半數(shù)有效量：引起50%陽性反應(yīng)(質(zhì)反應(yīng))或50%最大效應(yīng)(量反應(yīng))的劑量或濃度。分別用半數(shù)有效劑量(ED50 )及半數(shù)有效濃度(EC50 )表示。

如果效應(yīng)指標(biāo)為中毒或死亡則改為半數(shù)中毒劑量(TD50 )、半數(shù)中毒濃度(TC50 )或半數(shù)致死劑量(LD50 )及半數(shù)致死濃度(LC50 )表示。

5.藥物安全性的指標(biāo)

★⑴治療指數(shù)(TI): LD50 /ED50 的比值稱為治療指數(shù),是藥物安全性的指標(biāo)。

▲(2)安全指數(shù)(SI)：對于治療效應(yīng)和致死效應(yīng)量效曲線不平行(或曲線斜率交平坦)的藥物，可用安全指數(shù)，即LD1/ED99來評價藥物的安全性。

▲(3)安全范圍:較好的藥物安全性指標(biāo)是ED95 ～LD5 之間的距離，稱為安全范圍，其值越大藥物越安全。

構(gòu)效關(guān)系：藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與藥理活性或毒性之間的關(guān)系。

意義：⑴深入認(rèn)識藥物作用;⑵ 定向設(shè)計藥物結(jié)構(gòu);⑶研制開發(fā)新藥

▲藥物的不良反應(yīng)：藥物所產(chǎn)生的不利于機體的作用統(tǒng)稱。

▲ ⑴ 副作用：指藥物在治療劑量時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用,是與治療作用同時發(fā)生的藥物固有的作用。副作用可給病人帶來不適或痛苦，一般較輕微，多為可以自行恢復(fù)的功能性變化，但難以避免。

特點：①可知性：是藥物固有的藥理作用，可預(yù)知 ;②可變性：隨著治療目的不同而改變

③可逆性 ：停藥后多可以自行恢復(fù)。

▲⑵毒性反應(yīng)：主要指用藥劑量過大或時間過長以及個體敏感性過高時所發(fā)生的機體損害性反應(yīng)

急性毒性 ：服用劑量過大，立即發(fā)生 ;慢性毒性 ：長期服用蓄積后逐漸發(fā)生

⑶ 變態(tài)反應(yīng)：是少數(shù)過敏體質(zhì)的病人受某些藥物刺激后發(fā)生的病理性免疫反應(yīng)，也稱為過敏反應(yīng)。

特點：①反應(yīng)性質(zhì)與藥物原有效應(yīng)無關(guān)，用藥理拮抗藥解救無效;

②反應(yīng)嚴(yán)重度差異很大，可能只有一種癥狀，也可能多種癥狀同時出現(xiàn);

③與劑量無關(guān)(青霉素的例子); ④過敏反應(yīng)不易預(yù)知。

▲⑷ 后遺效應(yīng)：指停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度(閾濃度)以下時殘存的藥理效應(yīng)。

如：①服用巴比妥類引起的“宿醉現(xiàn)象”;②大劑量呋塞米(速尿)、鏈霉素引起永久性耳聾。

▲⑸ 繼發(fā)反應(yīng)：指藥物發(fā)揮治療作用后產(chǎn)生的不良后果，又稱治療矛盾。

如長期使用廣譜抗生素后繼發(fā)的葡萄球菌性腸炎。

⑹ 特異質(zhì)反應(yīng)：是一類藥理遺傳異常所致的反應(yīng)，與個體生化機制異常或基因缺陷有關(guān)。少數(shù)特異體質(zhì)病人對某些藥物極敏感或極不敏感，反應(yīng)性質(zhì)也可能與常人不同，但多與藥物固有藥理作用基本一致。

如：①先天性血漿膽堿酯酶缺乏的人對骨骼肌松馳藥司可林特別敏感。②先天性G6-PD缺乏者服用磺胺及伯氨喹啉后可發(fā)生溶血。

⑺藥物的“三致作用”： ①致癌——導(dǎo)致腫瘤發(fā)生;②致畸胎——影響胚胎的正常發(fā)育

③致突變——使DNA分子中的堿基對排列順序發(fā)生改變(基因突變).

⑻藥物依賴性

①軀體依賴性也稱生理依賴性：是由于反復(fù)用藥造成的身體適應(yīng)狀態(tài)，一旦中斷用藥，可出現(xiàn)強烈的戒斷癥狀。

②精神依賴性也稱心理依賴性：是指用藥后產(chǎn)生愉快滿足的感覺，使用藥者存在精神上要周期性或連續(xù)用藥的欲望以達(dá)到舒適感 。

⑼停藥反應(yīng)：指突然停藥后原有疾病的加劇，又稱回躍反應(yīng)

如: 長期服用可樂定降血壓，停藥次日血壓將劇烈回升。

藥物作用的受體機制：

★受體：是存在于細(xì)胞膜上、或胞漿內(nèi)或細(xì)胞核內(nèi)的具有特殊功能的大分子蛋白質(zhì)，它們能選擇性地識別和結(jié)合配體，并通過中介的信息轉(zhuǎn)導(dǎo)與放大系統(tǒng)觸發(fā)生理反應(yīng)或藥理效應(yīng)。

受點：受體分子中與配體的結(jié)合位點稱為受點。

▲配體：是指能與受體匹配結(jié)合的內(nèi)源性遞質(zhì)、激素、自體活性物質(zhì)或結(jié)構(gòu)特異的藥物。

受體特點：①特異性：只能與化學(xué)結(jié)構(gòu)特異的配體結(jié)合;②飽和性：說明受體有限;

③可逆性：解離成受體和原藥;④敏感性：藥物易與之結(jié)合，小量即引起明顯效應(yīng)。

藥物與受體結(jié)合：

★1.親和力和內(nèi)在活性

親和力：藥物與受體結(jié)合的能力

內(nèi)在活性：藥物與受體結(jié)合后能進(jìn)一步引起生物效應(yīng)的能力

★2.激動藥：與受體有較強親和力，又有較強內(nèi)在活性的藥物稱為受體的激動藥,或者說有內(nèi)在活性的配體稱為激動藥。

★ 3.拮抗藥：與受體有較強親和力，但無內(nèi)在活性，即本身不引起生理效應(yīng)，卻能阻斷激動藥與受體結(jié)合的藥物稱為受體的拮抗藥或阻滯藥,或者說無內(nèi)在活性的配體稱為拮抗藥。

▲⑴競爭性拮抗藥：可與激動藥競爭相同受體，阻斷激動藥與受體結(jié)合，其與受體結(jié)合是可逆的。激動藥通過增加劑量和拮抗藥競爭結(jié)合部位，最終能使量效曲線的最大效應(yīng)達(dá)到原來的高度。

▲⑵非競爭性拮抗藥：與受體的結(jié)合較牢固，它能引起受體構(gòu)型的改變，從而干擾激動藥與受體的正常結(jié)合，增加激動藥的劑量不能使量效曲線達(dá)到單獨使用時的最大效應(yīng)。

▲4.部分激動藥：有較強的親和力，但內(nèi)在活性較弱，當(dāng)其單獨作用時呈現(xiàn)較弱的激動作用,而當(dāng)另有激動藥存在時，則呈對抗其他激動藥作用，這種藥物稱為受體的部分激動藥

受體儲備：藥物只需占領(lǐng)小部分受體即可產(chǎn)生最大效應(yīng)，未被占領(lǐng)的受體稱為儲備受體，儲備受體與非儲備受體之間并無質(zhì)的差異

受體調(diào)節(jié)：

▲1.衰減性調(diào)節(jié)：指長期使用激動劑后受體的數(shù)量減少，又稱向下調(diào)節(jié)。

▲2.上增性調(diào)節(jié): 指長期使用拮抗劑后受體的數(shù)目增加，又稱向上調(diào)節(jié)。

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（責(zé)任編輯：lqh）

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