臨床醫(yī)師

一、病史采集

簡(jiǎn)要病史：患者，男性，38歲，反復(fù)上腹部疼痛15年，黑便1天。

請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1.發(fā)病誘因：受涼、飲酒、進(jìn)食關(guān)系等等。(1分)

2.腹痛的規(guī)律、性質(zhì)、加重和緩解的因素。(2分)

3.大便的色澤、量、性狀、次數(shù)等。(2分)

4.有無(wú)返酸、打膈、嘔血、心慌、頭暈等伴隨癥狀。(2分)

5.發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

6.診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效。(2分)

(二)其它相關(guān)病史：共3分

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史，手術(shù)史。(1分)

2.是否有過(guò)慢性胃腸病、肝病史等，是否有服非甾體類消炎藥史。(2分)

(三)問(wèn)診技巧得分：

1.能圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)

二、病歷分析——中毒型細(xì)菌性痢疾

[病例摘要]

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開(kāi)始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重 18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).

化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)

(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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