臨床醫(yī)師

第十五章 抗高血壓藥

1.原發(fā)性高血壓(高血壓病)：占95%;2.繼發(fā)性高血壓 (癥狀性高血壓)

正常血壓 < 130 < 85

正常高值 130～139 85～89

臨界高血壓 140～149 90～94

▲抗高血壓藥的分類

1、利尿藥;2、鈣通道阻滯藥;3、腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥;

4、交感神經抑制藥;5、血管擴張藥

?一、利尿降壓藥(一線藥物)

氫氯噻嗪

【藥理作用】

排鈉利尿，減少血容量;降低細胞內鈣，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌對升壓物質的反應性;

降壓作用溫和、很少產生耐受性。

【臨床應用】 基礎降壓藥

★二、鈣通道阻滯藥(一線藥物)

鈣通道阻滯藥：在通道水平上選擇性地阻斷鈣經細胞膜上的鈣通道 進入細胞內，從而降低細胞內鈣濃度的藥物。

作用機制：

1、心臟：負性肌力、負性頻率 、負性傳導、抗心肌缺血。

2、血管：舒張平滑肌、保護血管內皮細胞結構和功能完整性、抗動脈粥樣硬化。

3、血液動力 學：舒張小動脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。

第一代：硝苯地平;療效穩(wěn)定、不良反應少

第二代：尼群地平;具有高度的血管選擇性，療效確定

第三代：氨氯地平;具有高度的血管選擇性，同時半衰期長，作用持久。

★硝苯地平

★【藥理作用】抑制細胞外Ca2+的內流，選擇性松弛血管平滑肌a降壓。

★【臨床應用】①各型高血壓，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用;②冠心病

▲【不良反應】降壓時伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。

★氨氯地平：

【臨床應用】各型高血壓

【不良反應】與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價格較貴

★三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(一線藥物)

(一)血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)★

用于臨床的有巰基類以卡托普利為代表;羧基類以依那普利為代表;磷?；愐愿Ｐ疗绽麨榇怼?/p>

★【藥理作用】

1·選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織AngI轉變?yōu)锳ngⅡ：(1)擴張血管，增加腦、腎及冠脈流量降低血壓;(2)減少醛固酮增多所致鈉水潴留;(3)降低交感神經興奮性。

2·抑制激肽釋放酶系統(tǒng)：使緩激肽降解減慢 ，促進NO,PGE2,PGI2釋放,進一步發(fā)揮擴血管作用。

3.改善左室心肌肥厚和抑制血管平滑肌增生：血管緊張素Ⅱ可促進生長因子表達和蛋白合成;ACEI減少AngⅡ生成而抑制心血管肌細胞重構，改善心血管功能。

★ 各期高血壓(卡托普利、依那普利)

逆轉左室肥厚選用福辛普利、雷米普利;血壓伴CHF選卡托普利、依那普利及培哚普利;

肝腎功能不全和老年性高血壓選福辛普利和苯那普利;高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛用西拉普利較為安全。

▲【不良反應】從小劑量開始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。

1.咳嗽 ：此反應可能與緩激肽、P物質及前列腺素在肺內蓄積有關。 ▲

2.高血鉀：更多見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補鉀及?腎上腺素受體阻斷藥的患者。

3.血管神經性水腫等。

4.影響胎兒發(fā)育，甚至胎兒死亡，故妊娠禁忌▲ 。

5.其他：皮疹、急性腎功能衰竭(發(fā)生于雙側腎動脈狹窄患者)、味覺異常(卡托普利)等。

(二)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

★ 氯沙坦——第一個強效的選擇性AT1受體可逆性阻斷藥

★【藥理作用】

阻斷AT1受體，a舒張血管a降低外周阻力a降低血壓。

(基礎血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應一般于用藥后3一6周出現(xiàn)。)

【臨床應用】 各型高血壓

▲【不良反應】較輕且短暫

偶有頭暈和與劑量有關的體位性低血壓。

伴有腎臟疾病和應用保鉀藥物者可出現(xiàn)高鉀血癥。

禁用于妊娠患者，因胎兒從4個月起腎臟的灌注依賴于RAS的發(fā)育，應用氯沙坦會引起胎兒損傷或死亡

四、交感神經抑制藥

(一)中樞性降壓藥

▲可樂定

【藥理作用】

(1)激動中樞的α2和I1-咪唑啉受體，使外周交感神經活動降低▲

(2)激動外周突觸前膜α2受體和咪唑啉受體，通過負反饋，抑制交感神經▲

(3)激動腦阿片受體，可以降壓和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。

【臨床應用】治療中度高血壓，通常在應用其他降壓藥無效時使用。

(二) 神經節(jié)阻斷藥

曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。

(三)作用于去甲腎上腺素能神經末梢藥——利血平、胍乙啶

治療輕、中度高血壓。較少單用 (常與他藥組成復方制劑)

(四)?受體阻斷藥★(一線藥物)——普萘洛爾、美托洛爾

★【藥理作用】

★ 1.阻斷心臟β1受體，減少心輸出量;★ 2.阻斷腎臟β1受體，抑制腎素分泌

3.阻斷去甲腎上腺素能神經突觸前膜β2受體，抑制其正反饋作用;4.阻斷中樞β受體，發(fā)揮中樞降壓作用。

抗高血壓優(yōu)點：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。

【臨床應用】 ★適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者。

▲【不良反應】心動過緩、房室傳導阻滯、心收縮力減弱;誘發(fā)支氣管哮喘。

(五) α1受體阻斷藥

選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。

▲ 哌唑嗪：

【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體

【臨床應用】適用于治療輕、中度高血壓;更適用于合并前列腺肥大的老年人。

【不良反應】1.“首劑效應”：即癥狀性體位性低血壓(睡前小劑量服用可避免)

2.眩暈、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。

五、擴血管藥

(一)直接擴血管藥

▲硝普鈉

【藥理作用】對小動脈、小靜脈及微靜脈均有擴張作用。降壓作用強，起效快，維持時間短。

▲【臨床應用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者

▲肼屈嗪

【藥理作用】⑴松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓;⑵有反射性交感神經興奮，使心率加快，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用;⑶降壓時還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。

【臨床應用】較少單獨使用，僅在常用藥無效時加用，治療中、重度高血壓。

【不良反應】頭痛、面紅、黏膜充血、心動過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭;

大劑量長期應用可產生風濕樣關節(jié)炎或紅斑狼瘡樣綜合征。

(二)鉀通道開放藥——▲吡那地爾 、咪諾地爾、二氮嗪

細胞內鉀離子外流↑→使細胞膜超極化→電壓依賴性鈣通道不能開放，鈣內流↓→血管平滑肌松弛，血管舒張→血壓↓

六、其他類型降壓藥

吲達帕胺：具有利尿和鈣拮抗作用，適用于輕、中度高血壓，單獨服用降壓效果顯著。

抗高血壓藥的應用原則

一、根據(jù)病情選用藥物

1.輕度高血壓且未穩(wěn)定者，可采?。?1)體育活動、控制體重、低鹽、低脂肪飲食等;

(2)首選利尿藥 (氫氯噻嗪)。

2.中度高血壓：上述治療基礎上加用或單用其他藥物，如?受體阻斷藥、鈣拮抗藥以及血管緊張素轉化酶抑制藥等。

3.重度高血壓：上述藥物2-3種聯(lián)合用藥，或改用、加用作用較強的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥)等。

4.高血壓危象及高血壓腦?。阂遂o脈給藥，如硝普鈉靜脈滴注。

二、根據(jù)并發(fā)證選用藥物

1.合并心力衰竭、心臟擴大者，選用氫氯噻嗪、血管緊張素轉化酶抑制藥等。

2.合并腎功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。

3.合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用?受體阻斷藥

4.合并有糖尿病或痛風者不宜用氫氯噻嗪。

三、按藥物作用特點聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的原則：不宜將作用機制相同的同類藥物聯(lián)合應用，因難于提高療效，可能加重不良反應。

四、劑量個體化

不同病人或同一病人在不同病程時期所需劑量不同，應注意調整。如可樂定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數(shù)倍，應針對每一名病人選用療效好、且不良反應最少的劑量。

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（責任編輯：lqh）

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