臨床醫(yī)師

第十一章 鎮(zhèn)痛藥

疼痛：傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗(yàn)，常伴有自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射與情緒反應(yīng)對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì)(如K+、H+.5-HT、組胺、緩激肽、前列腺素等)，這些物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺(jué)傳入沖動(dòng)而致疼痛。

鎮(zhèn)痛藥：是一類在不影響意識(shí)和其它感覺(jué)的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒(恐懼、緊張、不安等)的藥物。

一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥

阿片：是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，其中包括嗎啡、可待因和罌粟堿。

阿片受體：①丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度較高---這些結(jié)構(gòu)與痛覺(jué)的感受和整合有關(guān)。

②邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高---與情緒、精神活動(dòng)有關(guān)。

耐受性：是指長(zhǎng)期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來(lái)的效應(yīng)。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強(qiáng)。

嗎啡

【藥理作用】

1. CNS系統(tǒng)

★⑴ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用;激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 并可伴有欣快感(是造成患者強(qiáng)迫性用藥形成依賴性的主要原因);對(duì)多種疼痛有效(對(duì)鈍痛的作用>銳痛)

▲⑵ 鎮(zhèn)咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。

▲⑶ 抑制呼吸：治療量嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低;劑量增大，抑制作用增強(qiáng)。抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原因。

▲⑷縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時(shí)瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。

▲(5)其它: 興奮延腦化學(xué)感受區(qū)( CTZ )→惡心、嘔吐。

▲2. 平滑肌

⑴ 胃腸道： 提高胃腸平滑肌張力,減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng)，使內(nèi)容物通過(guò)延緩，水分吸收增加;

提高回盲瓣及肛門括約肌張力，腸內(nèi)容物通過(guò)受阻。

⑵ 膽道：收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛(阿托品可緩解)。

(3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘;(4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留;

(5)降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。

▲3. 心血管系統(tǒng)

⑴ 擴(kuò)張血管、降低外周阻力，有時(shí)引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放有關(guān)。

(2)間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用。

★【臨床應(yīng)用】

★1 . 鎮(zhèn)痛: 對(duì)多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)的短期應(yīng)用。

★2.心源性哮喘輔助治療:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導(dǎo)致呼吸困難。

依據(jù): ①嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕 心臟負(fù)擔(dān);②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒;③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。

3.止瀉：阿片酊—單純性腹瀉

【不良反應(yīng)】久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性;

過(guò)量引起急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹;

搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮—阿片受體拮抗藥。

▲可待因

作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10～1/12左右;鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4左右。

▲用于中等程度的疼痛和劇烈干咳

二、人工合成鎮(zhèn)痛藥

★哌替啶(度冷丁)

【藥理作用】

1、鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/7-1/10);2、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴(kuò)血管作用與嗎啡相當(dāng)。

3、提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時(shí)間短，較少引起便秘和尿潴留。

★【臨床應(yīng)用】

①鎮(zhèn)痛：劇痛(創(chuàng)傷、術(shù)后等);晚期癌癥的鎮(zhèn)痛;絞痛(與解痙藥合用);分娩痛(產(chǎn)前2-4不用)

②心源性哮喘和肺水腫;③麻醉前給藥。鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉;④人工冬眠。(與氯丙嗪、異丙嗪合用)

美沙酮——與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。

適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛;可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。

芬太尼——強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥(嗎啡的80-100倍)，一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。

二氫埃托啡——為我國(guó)生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動(dòng)m受體，對(duì)d、k受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無(wú)效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。

▲噴他佐辛——部分激動(dòng)劑(激動(dòng)κ受體和阻斷μ受體)

①鎮(zhèn)痛作用:強(qiáng)度為嗎啡的1/3;②沒(méi)有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍;③對(duì)心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān)。)

用于各種慢性疼痛,對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡

三、其他鎮(zhèn)痛藥

羅通定——為延胡索乙素的左旋體

有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用，鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱;對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差;用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。

四 、阿片受體阻斷藥

納洛酮、納曲酮——對(duì)各型阿片受體都有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用：μ>κ>δ;

用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷

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（責(zé)任編輯：lqh）

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