中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站考查的是病例分析，即辨證論治。無(wú)論是中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師的考生，如果在實(shí)踐技能考試中能順利拿到病例分析（辨證論治）的40分，那無(wú)疑為您順利通過(guò)考試奠定了基礎(chǔ)。

女，50歲，心悸時(shí)作6個(gè)月余。

患者于6月前不慎受涼，咽痛發(fā)熱、咳嗽咯痰，自服感冒退熱沖劑等藥物，病情逐步好轉(zhuǎn)，幾周后自覺(jué)心中悸動(dòng)不安，時(shí)發(fā)時(shí)止，勞累后明顯，同時(shí)伴有胸悶，頭暈，面色無(wú)華，神疲倦怠而無(wú)力。查體：T：36．2℃，P：180次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg．神志清，精神可，腹平軟，大小便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，時(shí)而有結(jié)代。心電圖：QRS波群畸形，時(shí)間>0．12秒，T波方向與QRS主波方向相反，無(wú)P波，偶可發(fā)生心室?jiàn)Z獲。心肌酶譜（－），柯薩奇病毒抗體（＋），心臟彩超：無(wú)明顯異常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、入院診斷、治法、選方用藥寫(xiě)在文本框上。

時(shí)間：60分鐘。

參考答案：

辨病辨證依據(jù)：心主血脈，其華在面，血虛則面色不華；心血不足，不能養(yǎng)心，故現(xiàn)心悸；心血虧損不能上榮于腦，故而頭暈；氣虛血虧，則神疲倦怠無(wú)力；心血不足，舌、脈失于濡養(yǎng)，則舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱，時(shí)而有結(jié)代。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．心悸，時(shí)發(fā)時(shí)止，勞累后明顯，遇勞則劇。

2．心電圖：QRS波群畸形，時(shí)間>0．12秒，T波方向與QRS主波方向相反，無(wú)P波，偶可發(fā)生心室?jiàn)Z獲。

請(qǐng)與伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別：

①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的人，多有反復(fù)發(fā)作的既往史；而室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者及洋地黃、奎尼丁中毒等。②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心律整齊；而室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心律可有輕度不齊。③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；如QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖型或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者則多為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。④如偶爾發(fā)生心室?jiàn)Z獲或心室融合波，則利于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：心悸——心血不足證

治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

方藥：歸脾湯加減。

白術(shù)9克，茯神9克，黃芪12克，龍眼肉12克，酸棗仁12克，人參6克，木香6克，炙甘草6g，當(dāng)歸9克，遠(yuǎn)志6克，生姜5片、大棗3枚。

【方組趣味記憶】四君歸期早，遠(yuǎn)知龍眼香。解：四君（四君子湯：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草），歸（當(dāng)歸），期（黃芪），早（酸棗仁），遠(yuǎn)知（遠(yuǎn)志），龍眼（龍眼肉），香（木香）。

服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。

西醫(yī)診斷：心律失常——室性心動(dòng)過(guò)速

治療原則：

1．一般治療：解除患者顧慮，適當(dāng)活動(dòng)，忌煙，少飲咖啡、濃茶，避免勞累。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、安眠藥物有時(shí)也奏效。

2．藥物治療：室速如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予利多卡因50～100mg靜脈注射，有效后以1～4mg/min的速度繼續(xù)靜脈滴注；靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效，無(wú)效時(shí)可選胺碘酮靜脈注射。有血流動(dòng)力學(xué)障礙，如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。

3．非藥物治療：心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融術(shù)、外科治療。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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