內(nèi)科主治醫(yī)師

肺外結(jié)核(結(jié)核性腦膜炎)

概述

結(jié)核性腦膜炎,簡稱結(jié)腦

結(jié)核病中最嚴重 的類型

多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒 ，約占60%

若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高

早期診斷和合理治療 是改善預后的關(guān)鍵。

二、發(fā)病機制

全身性粟粒性結(jié)核病的一部分

通過血行播散而來

1) 血-腦脊液途徑 主要

2) 腦實質(zhì)、腦膜結(jié)核病灶破潰 其次

3) 臨近組織結(jié)核灶直接蔓延 偶見

三、病理變化

病變廣泛。病變以腦底部 最明顯 “腦底腦膜炎 ”

軟腦膜充血、水腫、炎癥滲出

蛛網(wǎng)膜下腔炎性滲出物積聚(腦底各腦池)

顱神經(jīng)損害

腦血管病變

腦室管膜炎及腦室擴張腦積水。

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出

四、臨床表現(xiàn)

典型起病多較緩慢 (嬰兒可驟然起病)

一般癥狀：結(jié)核中毒癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

腦膜癥狀

顱神經(jīng)損害

腦實質(zhì)刺激性或破壞性癥狀

顱內(nèi)壓增高

脊髓障礙癥狀

腦膜刺激征 1.頭痛

顱內(nèi)壓增高 2.嘔吐

顱神經(jīng)受累 3.顱內(nèi)神經(jīng)損害

腦實質(zhì)受累 4.意識障礙

脊髓受累 5.癱瘓

6.癲癇

7.失明

8.腦干功能障礙

9.腦疝

1.頭痛：最常見、最痛苦

2.嘔吐：多噴射狀 ，無惡心，與進食無關(guān)。

3.顱內(nèi)神經(jīng)損害：外面的神仙、看對眼(外展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng))

4.意識障礙

5.癱瘓

6.癲癇

7.失明

8.腦干功能障礙

9.腦疝：以小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝多見。

五、實驗室檢查

1.腦脊液常規(guī)檢查

(1)腦脊液壓力：增高

(2)腦脊液外觀：

多為無色透明

蛋白含量增高：混濁的毛玻璃 甚至為黃色

靜置：表面有薄膜 形成，但不是結(jié)腦特異性表現(xiàn)

(3)細胞數(shù)：增多，主要為淋巴及單核細胞;

(4)生化：蛋白↑↑、糖和氯化物↓

2.腦脊液中抗酸桿菌檢查：檢出率低，診斷有限。確診

3.腦脊液PCR檢測 ：敏感性、陽性率高于CSF涂片和培養(yǎng)，但存在假陽性或假陰性。

4.腦脊液中結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測 ：可作為結(jié)腦診斷的輔助手段。

5.酶活性測定 ： 檢測較多的為腺苷脫氨酶(ADA)，ADA大于8U/L～10U/L對診斷結(jié)腦有意義。

六、結(jié)腦的頭顱CT或MRI檢查

MRI檢查在病灶顯示方面優(yōu)于頭顱CT。

七、診斷

結(jié)核病史/接觸史/卡介苗接種史

出現(xiàn)頭痛/嘔吐&腦膜刺激征

CSF淋巴細胞增多, 糖含量減低

CSF抗酸涂片/結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)/PCR

ADA大于8U/L～10U/L

八、結(jié)腦的治療

1.基礎(chǔ)治療 結(jié)腦屬重癥結(jié)核，應住院治療并臥床休息，予患者高熱量、高維生素、易消化的食物，昏迷病人應鼻飼，注意水電解質(zhì)平衡。注意眼部和口腔護理，尿潴留者予導尿，防治褥瘡發(fā)生。

2.藥物治療 選用具有殺菌作用且能順利通過血-腦脊液屏障，在腦脊液中有較高濃度的藥物。

(1)異煙肼：可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中 。單獨應用易產(chǎn)生耐藥性。不良反應：末梢神經(jīng)炎、肝損害。

(2)利福平：與細菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細菌的生長繁殖，導致細菌死亡。對細胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分行通過炎性腦膜， 是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨應用也易產(chǎn)生耐藥性.不良反應：肝毒性、過敏反應。

(3)吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌對堿性和中性環(huán)境的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺能自由通過正常和炎性腦膜， 是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。不良反應：肝損害、關(guān)節(jié)酸痛腫脹強直、尿酸增加

(4)鏈霉素：為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障， 是結(jié)核性腦膜炎早期治療 的重要藥物之一。不良反應：耳毒性、腎毒性。

(5)乙胺丁醇：對生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對靜止狀態(tài)的細菌幾乎無影響。乙胺丁醇不易透過血腦屏障,但腦膜炎時腦脊液中的濃度約為血藥濃度的15~40%

不良反應：視神經(jīng)損害，末梢神經(jīng)炎，過敏反應。

注：兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用

抗結(jié)核藥物治療小結(jié)

透過正常與炎性腦膜：異煙肼，吡嗪酰胺

只能通過炎性腦膜：利福平，鏈霉素,乙胺丁醇

方案及療程：

以HRSZ 聯(lián)合方案最多

療程：12～18個月

必要時加用鞘內(nèi)注藥，總療程18個月以上。

3.糖皮質(zhì)激素

作用：

能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓;

減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀;

有利于腦脊液循環(huán);

減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生;

用法：潑尼松30～40mg/日，待病情穩(wěn)定后逐漸減量

4.鞘內(nèi)注藥

指征：

①顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者;

②腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者;

③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。

方法：緩慢注入(INH及地塞米松)，療程根據(jù)病人病情，好轉(zhuǎn)后逐漸減少給藥次數(shù)，直至逐漸減完。

5.高顱壓治療

(1)脫水劑 20%甘露醇，快速靜點

(2)利尿劑 乙酰唑胺

(3)側(cè)腦室穿刺引流 慢性腦積水經(jīng)長期治療無效者

(4)腦疝 建立“降壓環(huán)”，同時使用脫水劑、利尿劑和激素，快速降低顱內(nèi)壓。

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