內(nèi)科主治醫(yī)師

繼發(fā)性肺結(jié)核：(Ⅲ型)

◆ 浸潤(rùn)型肺結(jié)核

◆ 空洞性肺結(jié)核

◆ 結(jié)核球

◆ 干酪性肺炎

◆ 慢性纖維空洞性肺結(jié)核

成人常見

病程長(zhǎng)、易反復(fù)

好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段

慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中帶菌，為主要傳染源。

臨床表現(xiàn)

癥狀

起病緩慢，(輕者可無(wú)癥狀)

結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

咯血原因

炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張;

小血管損傷或來(lái)自空洞內(nèi)的血管病破裂;

硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管;

結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。

體征

小、深――無(wú)體征

大，浸潤(rùn)性或干酪肺炎――實(shí)變征

慢性纖維空洞性――類似實(shí)變征(實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位)

臨床及X線特點(diǎn)

◆ 浸潤(rùn)型肺結(jié)核

◆ 空洞性肺結(jié)核

◆ 結(jié)核球

◆ 干酪性肺炎

◆ 慢性纖維空洞性肺結(jié)核

一、浸潤(rùn)型肺結(jié)核：

部位：浸潤(rùn)和纖維干酪多發(fā)生在肺尖、鎖骨下

X線特點(diǎn)：小片狀或斑片狀，可融合、形成空洞。

右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核

二、空洞型肺結(jié)核

· 干酪病變?nèi)芙?/p>

· 空洞形態(tài)不一

· 洞壁不明顯、多個(gè)蟲蝕樣的空腔

右上肺空洞性肺結(jié)核

三、肺結(jié)核球

1.形成：

干酪病變吸收

周邊纖維膜包裹

干酪空洞阻塞愈合

2.臨床多無(wú)癥狀

3.常有衛(wèi)星灶

四、干酪性肺炎

1.起病急，癥狀重.

2.長(zhǎng)期高熱伴胸疼

3.免疫力低+大量結(jié)核菌

4.易發(fā)生空洞

5.X線：呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，蟲蝕樣空洞。

6.痰結(jié)核菌多陽(yáng)性

五、慢性纖維空洞性肺結(jié)核

病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，

組織破壞嚴(yán)重，肺功能差

纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生

不可逆的組織器官改變

X線可見：氣管移位，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣

常耐藥，治療困難，費(fèi)用高，愈后差。

空洞狀態(tài)：

干酪慢性空洞：見于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無(wú)壁;

厚壁洞：見于慢性纖維空洞型肺結(jié)核;

凈化空洞：系經(jīng)有效合理化療，結(jié)核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開放愈合”。

分期：

診斷

(一)病史和臨床表現(xiàn)：

結(jié)核中毒癥狀

診斷治療經(jīng)過(guò)

肺結(jié)核接觸史

(二)影像學(xué)檢查：

早期發(fā)現(xiàn)病灶

了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況

療效判斷

(三)痰菌檢查：

診斷結(jié)核最可靠依據(jù)

制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo)

陽(yáng)性：提示開放性結(jié)核，具有傳染性

痰菌檢查：

■ 反復(fù)多次檢查(3次)

■ 涂片抗酸染色：

5000～10000條/ml

■ 集菌：<10000條/ml

■ 培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，4-6周

■ 藥物敏感性測(cè)定：

(四)結(jié)核菌素試驗(yàn)：

人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

■ OT：結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白

■ PPD：提純的結(jié)核蛋白衍生物

◆ 試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

◆ 皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)

◆ 時(shí)間： 48～72(一般為72)小時(shí)

◆ 測(cè)量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果

【PDD臨床意義】：

☆成人陽(yáng)性反應(yīng)：

①并不表示一定患病;

②表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗 ;

☆ 成人陰性反應(yīng)：

①一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染;

②可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。

③變態(tài)反應(yīng)建立之前：4～8w

☆三歲以下嬰幼兒(+++)，即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

其他實(shí)驗(yàn)室檢查

■ 纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。

■ 分子生物學(xué)檢測(cè)

總結(jié)

診斷

診斷肺結(jié)核的最可靠依據(jù)是(　)

A.結(jié)核中毒癥狀及明昂的呼吸道局部癥狀

B.胸片：鎖骨上下浸潤(rùn)性病灶及空洞形成

C.5單位結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

D.痰中找到結(jié)核菌

E.血沉明顯增快

【答案】D

女性，35歲，過(guò)去有肺結(jié)核史，近兩月咳嗽，無(wú)痰，少量間斷咯血.乏力.胸片未見活動(dòng)性結(jié)核病變，但痰結(jié)核菌兩次(+)，進(jìn)一步應(yīng)首先檢查(　)

A.胸CT

B.血沉

C.纖維支氣管鏡

D.結(jié)核菌素試驗(yàn)

E.痰脫落細(xì)胞

【答案】C

女，患者30歲，咳2月，少量咳痰帶血，乏力，無(wú)明顯低熱，無(wú)消瘦，無(wú)淋巴結(jié)腫大，查體肺部無(wú)異常體征應(yīng)首先做哪項(xiàng)檢查

A.胸CT

B.胸X線片

C.痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏

D.痰脫落細(xì)胞檢查

E.纖維支氣管鏡檢查

【答案】B

鑒別診斷

■ 慢性支氣管炎

■ 支氣管擴(kuò)張

■ 肺炎

■ 肺膿腫

■ 淋巴瘤

■ 肺癌

治療

■ 化學(xué)治療

■ 對(duì)癥治療

■ 手術(shù)治療

化學(xué)藥物治療原則：

· 早期：

滲出階段，局部血運(yùn)豐富，有利于藥物的滲透和進(jìn)入

TB菌代謝旺盛，易被抗TB藥殺死

· 聯(lián)合：提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生

· 適量：確保療效，副反應(yīng)輕

· 規(guī)律：保證藥物的有效血濃度。

· 全程：化療成功的關(guān)鍵

化學(xué)藥物治療目的(作用)：

殺菌：迅速、大量，由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性。

防止耐藥菌產(chǎn)生：防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)

滅菌：徹底殺滅半靜止或代謝緩慢的分枝桿菌是化療的最終目的。

理想的抗結(jié)核藥物

1.有較強(qiáng)的殺菌抑菌作用;

2.毒性低、副作用少，機(jī)體能耐受;

3.使用方便，藥源充分，價(jià)格低廉;

肌注、靜注、口服后體內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，療效迅速持久，可滲入細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔、腦脊液內(nèi)。

抗結(jié)核藥物

殺菌類：

INH(異煙肼 H)

RFP(利福平 R)

SM(鏈霉素 S)

PZA(吡嗪酰胺 Z)

KM(卡那霉素)

CPM(卷須霉素)

抑菌類：

EMB(乙胺丁醇 E)

PAS(對(duì)氨水楊酸鈉 P)

1321TH(丙硫異煙胺)

(一)異煙肼(INH，H)

優(yōu)點(diǎn)：殺菌力強(qiáng)、口服吸收好、副作用少、價(jià)廉等

殺菌機(jī)理：抑制結(jié)核菌DNA的合成，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。

成人劑量每日300mg，頓服;結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，

副作用：偶見周圍神經(jīng)炎、肝功損壞、藥疹、男性乳房增生、誘發(fā)癲癇。

(二)利福平(RFP，R)

廣譜抗生素：對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的TB菌(A、B、C菌群)均有作用。

殺菌機(jī)理：抑制結(jié)核菌mRNA的合成。

副作用：肝功損壞、消化道反應(yīng)、流感樣癥候群、血小板減少、皮疹、致胎兒畸形。

(三)吡嗪酰胺(PZA，Z)

主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。

PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個(gè)不可缺的重要藥物。

常見不良反應(yīng)：高尿酸血癥、肝損害、食欲不振和惡心、關(guān)節(jié)痛。

化療藥物

給藥方法與療效

頓服：藥物的高峰濃度殺菌較強(qiáng)，優(yōu)于分次用藥，且簡(jiǎn)化用藥次數(shù)，方便了病人，有利于堅(jiān)持規(guī)律用藥。

間歇療法：結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，可延緩數(shù)天生長(zhǎng)，因此，臨床上有規(guī)律的2～3次/周用藥。能達(dá)到每天用藥同樣的效果。

優(yōu)點(diǎn)：投藥次數(shù)少，毒副反應(yīng)少，藥費(fèi)低，方便病人。

1997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療

DOTS：Directly Observed Treatment Short-course

目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行

化療方法與方案

耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因

■ 原始耐藥(基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌)

■ 繼發(fā)耐藥(不規(guī)則或不合理用藥產(chǎn)生)

■ 耐多藥肺結(jié)核治療時(shí)參照既往用藥史或藥敏選用至少2-3種敏感藥或未用過(guò)藥(強(qiáng)化期5種，鞏固期3種)全程督導(dǎo)化療，痰(-)后，繼續(xù)治療18-24個(gè)月。

■ 耐藥病例治療方案強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

■ 耐多藥肺結(jié)核是目前臨床治療的難點(diǎn)，研究的重點(diǎn)。

化療方法與方案

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用

◆ 僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素

對(duì)癥治療

■ 咯血處理：

安靜、止血?jiǎng)?、人工氣胸或氣腹、支氣管?dòng)脈

栓塞術(shù)、外科手術(shù)

并發(fā)癥：感染、Tb播散、休克、窒息(最危險(xiǎn)并發(fā)癥)

手術(shù)治療

大部分肺TB病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療可治愈，但以下病人需手術(shù)治療。

適應(yīng)癥：

1：長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者

2：?jiǎn)蝹?cè)毀損肺伴支擴(kuò)，已喪失功能并反復(fù)咯血或繼續(xù)感染者。

3：結(jié)核性膿胸，支氣管單側(cè)纖維厚壁空洞。

手術(shù)方式：

肺葉切除 全肺切除 肺葉—胸膜切除術(shù)

注意事項(xiàng)：

存在相關(guān)疾病時(shí)，治療注意事項(xiàng)

HIV/AIDS 化療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

肝炎　　 治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)肝功能，可考慮用2SHE/10HE方案。

糖尿病　 治療時(shí)必須控制糖尿病才能奏效。

塵肺 易并發(fā)Tb，藥物預(yù)防INH300mg/d，6-12月。

肺結(jié)核患者服用藥物后出現(xiàn)視力減退、視野縮小，主要考慮是什么藥物的副作用：

A.異煙肼

B.利福平

C.鏈霉素

D.吡嗪酰胺

E.乙胺丁醇

【答案】E

肺結(jié)核大咯血最主要的致死原因是(　)

A.失血性休克

B.重度貧血

C.窒息

D.心力衰竭

E.呼吸衰竭

【答案】C

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