內科主治醫(yī)師

繼發(fā)性肺結核：(Ⅲ型)

◆ 浸潤型肺結核

◆ 空洞性肺結核

◆ 結核球

◆ 干酪性肺炎

◆ 慢性纖維空洞性肺結核

成人常見

病程長、易反復

好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段

慢性纖維空洞型肺結核：癥狀明顯，痰中帶菌，為主要傳染源。

臨床表現(xiàn)

癥狀

起病緩慢，(輕者可無癥狀)

結核中毒癥狀：午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經不調、閉經

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

咯血原因

炎性病灶毛細血管擴張;

小血管損傷或來自空洞內的血管病破裂;

硬結鈣化機械損傷血管;

結核性支氣管擴張。

體征

小、深――無體征

大，浸潤性或干酪肺炎――實變征

慢性纖維空洞性――類似實變征(實變征+胸廓畸形+氣管移位)

臨床及X線特點

◆ 浸潤型肺結核

◆ 空洞性肺結核

◆ 結核球

◆ 干酪性肺炎

◆ 慢性纖維空洞性肺結核

一、浸潤型肺結核：

部位：浸潤和纖維干酪多發(fā)生在肺尖、鎖骨下

X線特點：小片狀或斑片狀，可融合、形成空洞。

右上肺浸潤性肺結核

二、空洞型肺結核

· 干酪病變溶解

· 空洞形態(tài)不一

· 洞壁不明顯、多個蟲蝕樣的空腔

右上肺空洞性肺結核

三、肺結核球

1.形成：

干酪病變吸收

周邊纖維膜包裹

干酪空洞阻塞愈合

2.臨床多無癥狀

3.常有衛(wèi)星灶

四、干酪性肺炎

1.起病急，癥狀重.

2.長期高熱伴胸疼

3.免疫力低+大量結核菌

4.易發(fā)生空洞

5.X線：呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，蟲蝕樣空洞。

6.痰結核菌多陽性

五、慢性纖維空洞性肺結核

病程長，反復進展惡化，

組織破壞嚴重，肺功能差

纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生

不可逆的組織器官改變

X線可見：氣管移位，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣

常耐藥，治療困難，費用高，愈后差。

空洞狀態(tài)：

干酪慢性空洞：見于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁;

厚壁洞：見于慢性纖維空洞型肺結核;

凈化空洞：系經有效合理化療，結核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開放愈合”。

分期：

診斷

(一)病史和臨床表現(xiàn)：

結核中毒癥狀

診斷治療經過

肺結核接觸史

(二)影像學檢查：

早期發(fā)現(xiàn)病灶

了解病變部位、范圍、性質、發(fā)展情況

療效判斷

(三)痰菌檢查：

診斷結核最可靠依據(jù)

制定化療方案和判斷療效最主要的指標

陽性：提示開放性結核，具有傳染性

痰菌檢查：

■ 反復多次檢查(3次)

■ 涂片抗酸染色：

5000～10000條/ml

■ 集菌：<10000條/ml

■ 培養(yǎng)：生長慢，4-6周

■ 藥物敏感性測定：

(四)結核菌素試驗：

人體對結核的Ⅳ型變態(tài)反應

■ OT：結核菌代謝產物粗提取劑，主要含結核蛋白

■ PPD：提純的結核蛋白衍生物

◆ 試驗人體對結核的Ⅳ型變態(tài)反應

◆ 皮內注射0.1ml(5IU)

◆ 時間： 48～72(一般為72)小時

◆ 測量皮膚硬結平均直徑并判定結果

【PDD臨床意義】：

☆成人陽性反應：

①并不表示一定患病;

②表示受過結核菌感染、患病或接種過卡介苗 ;

☆ 成人陰性反應：

①一般可視為沒有結核菌感染;

②可見于重癥結核病、應用免疫抑制劑。

③變態(tài)反應建立之前：4～8w

☆三歲以下嬰幼兒(+++)，即使無癥狀也應視為活動性肺結核。

其他實驗室檢查

■ 纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。

■ 分子生物學檢測

總結

診斷

診斷肺結核的最可靠依據(jù)是(　)

A.結核中毒癥狀及明昂的呼吸道局部癥狀

B.胸片：鎖骨上下浸潤性病灶及空洞形成

C.5單位結素試驗強陽性

D.痰中找到結核菌

E.血沉明顯增快

【答案】D

女性，35歲，過去有肺結核史，近兩月咳嗽，無痰，少量間斷咯血.乏力.胸片未見活動性結核病變，但痰結核菌兩次(+)，進一步應首先檢查(　)

A.胸CT

B.血沉

C.纖維支氣管鏡

D.結核菌素試驗

E.痰脫落細胞

【答案】C

女，患者30歲，咳2月，少量咳痰帶血，乏力，無明顯低熱，無消瘦，無淋巴結腫大，查體肺部無異常體征應首先做哪項檢查

A.胸CT

B.胸X線片

C.痰細菌培養(yǎng)加藥敏

D.痰脫落細胞檢查

E.纖維支氣管鏡檢查

【答案】B

鑒別診斷

■ 慢性支氣管炎

■ 支氣管擴張

■ 肺炎

■ 肺膿腫

■ 淋巴瘤

■ 肺癌

治療

■ 化學治療

■ 對癥治療

■ 手術治療

化學藥物治療原則：

· 早期：

滲出階段，局部血運豐富，有利于藥物的滲透和進入

TB菌代謝旺盛，易被抗TB藥殺死

· 聯(lián)合：提高療效，防止耐藥性產生

· 適量：確保療效，副反應輕

· 規(guī)律：保證藥物的有效血濃度。

· 全程：化療成功的關鍵

化學藥物治療目的(作用)：

殺菌：迅速、大量，由傳染性轉為非傳染性。

防止耐藥菌產生：防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)

滅菌：徹底殺滅半靜止或代謝緩慢的分枝桿菌是化療的最終目的。

理想的抗結核藥物

1.有較強的殺菌抑菌作用;

2.毒性低、副作用少，機體能耐受;

3.使用方便，藥源充分，價格低廉;

肌注、靜注、口服后體內達到有效血藥濃度，療效迅速持久，可滲入細胞內、漿膜腔、腦脊液內。

抗結核藥物

殺菌類：

INH(異煙肼 H)

RFP(利福平 R)

SM(鏈霉素 S)

PZA(吡嗪酰胺 Z)

KM(卡那霉素)

CPM(卷須霉素)

抑菌類：

EMB(乙胺丁醇 E)

PAS(對氨水楊酸鈉 P)

1321TH(丙硫異煙胺)

(一)異煙肼(INH，H)

優(yōu)點：殺菌力強、口服吸收好、副作用少、價廉等

殺菌機理：抑制結核菌DNA的合成，對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均具有殺菌作用。

成人劑量每日300mg，頓服;結核性腦膜炎和血行播散型肺結核的用藥劑量可加大，

副作用：偶見周圍神經炎、肝功損壞、藥疹、男性乳房增生、誘發(fā)癲癇。

(二)利福平(RFP，R)

廣譜抗生素：對細胞內、外代謝旺盛和偶爾繁殖的TB菌(A、B、C菌群)均有作用。

殺菌機理：抑制結核菌mRNA的合成。

副作用：肝功損壞、消化道反應、流感樣癥候群、血小板減少、皮疹、致胎兒畸形。

(三)吡嗪酰胺(PZA，Z)

主要是殺滅巨噬細胞內酸性環(huán)境中的B菌群。

PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個不可缺的重要藥物。

常見不良反應：高尿酸血癥、肝損害、食欲不振和惡心、關節(jié)痛。

化療藥物

給藥方法與療效

頓服：藥物的高峰濃度殺菌較強，優(yōu)于分次用藥，且簡化用藥次數(shù)，方便了病人，有利于堅持規(guī)律用藥。

間歇療法：結核菌與藥物接觸數(shù)小時后，可延緩數(shù)天生長，因此，臨床上有規(guī)律的2～3次/周用藥。能達到每天用藥同樣的效果。

優(yōu)點：投藥次數(shù)少，毒副反應少，藥費低，方便病人。

1997年：WHO推廣全面督導短程化療

DOTS：Directly Observed Treatment Short-course

目標是阻止結核病的流行

化療方法與方案

耐藥肺結核――化療失敗主要原因

■ 原始耐藥(基因突變產生自然耐藥變異菌)

■ 繼發(fā)耐藥(不規(guī)則或不合理用藥產生)

■ 耐多藥肺結核治療時參照既往用藥史或藥敏選用至少2-3種敏感藥或未用過藥(強化期5種，鞏固期3種)全程督導化療，痰(-)后，繼續(xù)治療18-24個月。

■ 耐藥病例治療方案強調個體化。

■ 耐多藥肺結核是目前臨床治療的難點，研究的重點。

化療方法與方案

糖皮質激素在結核病的應用

◆ 僅用于結核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素

對癥治療

■ 咯血處理：

安靜、止血劑、人工氣胸或氣腹、支氣管動脈

栓塞術、外科手術

并發(fā)癥：感染、Tb播散、休克、窒息(最危險并發(fā)癥)

手術治療

大部分肺TB病人經正規(guī)抗結核治療可治愈，但以下病人需手術治療。

適應癥：

1：長期內科治療未能使痰菌轉陰者

2：單側毀損肺伴支擴，已喪失功能并反復咯血或繼續(xù)感染者。

3：結核性膿胸，支氣管單側纖維厚壁空洞。

手術方式：

肺葉切除 全肺切除 肺葉—胸膜切除術

注意事項：

存在相關疾病時，治療注意事項

HIV/AIDS 化療時間可適當延長。

肝炎　　 治療時應嚴密觀測肝功能，可考慮用2SHE/10HE方案。

糖尿病　 治療時必須控制糖尿病才能奏效。

塵肺 易并發(fā)Tb，藥物預防INH300mg/d，6-12月。

肺結核患者服用藥物后出現(xiàn)視力減退、視野縮小，主要考慮是什么藥物的副作用：

A.異煙肼

B.利福平

C.鏈霉素

D.吡嗪酰胺

E.乙胺丁醇

【答案】E

肺結核大咯血最主要的致死原因是(　)

A.失血性休克

B.重度貧血

C.窒息

D.心力衰竭

E.呼吸衰竭

【答案】C

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