臨床醫(yī)師

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)精講

為了幫助考生系統(tǒng)的復(fù)習(xí)2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課程全面的了解臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教材的相關(guān)重點(diǎn)，小編特編輯匯總了2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料，希望對(duì)您參加本次考試有所幫助!

2.對(duì)h+和 的分泌

1).對(duì)h+的分泌：腎小管各段和集合管均具有泌h+能力，在近端小管主要通過na+-h+交換的進(jìn)行，遠(yuǎn)曲小管后段和集合管的閏細(xì)胞可主動(dòng)分泌h+。

遠(yuǎn)曲小管和集合管的管腔膜上存在兩種質(zhì)子泵，一種是h+-atp酶，另一種為h+-k+-atp酶，均可將細(xì)胞內(nèi)的h+泵入小管液中。

2).對(duì)nh3的分泌：nh3和 都來源于上皮細(xì)胞內(nèi)的谷氨酰胺，1分子谷氨酰胺被代謝時(shí)，生成2個(gè) 和2個(gè) 。

在近端小管(為主)、髓袢升支粗段和遠(yuǎn)端小管， 通過管腔膜上逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體(na+-h+轉(zhuǎn)運(yùn)體)進(jìn)入小管液(由 代替h+)。nh3是脂溶性分子，可通過細(xì)胞膜單純擴(kuò)散進(jìn)入小管腔，也可通過基底側(cè)膜進(jìn)入細(xì)胞間隙。在細(xì)胞內(nèi)， 與nh3+ h+處于一定的平衡狀態(tài)。在集合管，管腔膜對(duì)nh3高度通透，而對(duì) 則通透性較低，所以nh3主要以擴(kuò)散的方式進(jìn)入小管液，進(jìn)入小管液的nh3可與

分泌的h+結(jié)合形成 ，隨尿排出。這一反應(yīng)使尿中每排出1個(gè) 就有

1個(gè) 被重吸收回血。

泌h+和泌nh3機(jī)制利于維持機(jī)體酸堿平衡。

圖6-9對(duì)h+和nh3的分泌機(jī)制

習(xí)題

關(guān)于腎小管泌h+的描述，正確的是

a.僅發(fā)生于遠(yuǎn)端小管

b.通過質(zhì)子泵和na+-h+交換而實(shí)現(xiàn)

c.腎小管泌nh3有礙于泌h+

d.分泌1個(gè)h+可有多個(gè)hco3-重吸收

e.受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)

『正確答案』b

3.尿生成的調(diào)節(jié)

1.小管液中溶質(zhì)的濃度

小管液中溶質(zhì)的濃度高，則小管液滲透壓大，因而妨礙腎小管特別是近端小管對(duì)水的重吸收，導(dǎo)致尿量增多，nacl排出也增多。這種由于小管液中溶質(zhì)濃度升高導(dǎo)致的利尿現(xiàn)象，稱為滲透性利尿。例如，糖尿病患者的多尿和甘露醇的利尿原理。

[答疑編號(hào)111070104]

2.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

1) 腎交感神經(jīng)興奮時(shí)末梢釋放去甲腎上腺素，通過以下機(jī)制使尿量減少。

(1)對(duì)腎血管的作用：激活腎臟血管平滑肌的α受體，引起腎血管收縮，由于入球小動(dòng)脈收縮作用大于出球小動(dòng)脈，結(jié)果使腎小球毛細(xì)血管灌注壓下降，腎小球?yàn)V過率減少。

(2)對(duì)球旁器的作用：激活β受體，使球旁器中的近球細(xì)胞釋放腎素，再引起循環(huán)血中血管緊張素ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)nacl和水重吸收。

(3)對(duì)腎小管的作用：直接支配腎小管，促進(jìn)腎小管(主要是近端小管)對(duì)nacl和水重吸收。

2)抗利尿激素 即血管升壓素，通過增加上皮細(xì)胞的管腔膜對(duì)水的通透性，從而引起抗利尿作用。

調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌的主要因素有：

(1)血漿晶體滲透壓：當(dāng)機(jī)體大量失水導(dǎo)致血漿晶體滲透壓升高時(shí)，抗利尿激素分泌增多，使腎對(duì)水重吸收增多而尿量減少;相反，大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，結(jié)果導(dǎo)致腎對(duì)水重吸收減少而尿量增多

(2)循環(huán)血量(血容量)：當(dāng)機(jī)體大量失血導(dǎo)致循環(huán)血量(血容量)減少時(shí)，容量感受器所受牽張刺激減小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使腎對(duì)水重吸收增多;循環(huán)血量(血容量)增多時(shí)，則發(fā)生相反的變化。

(3)其他：動(dòng)脈血壓升高可通過刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，反射性地抑制抗利尿激素釋放，血管緊張素ⅱ則可刺激其分泌。

3)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：主要調(diào)節(jié)激素是醛固酮。醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，其作用是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管與集合管主細(xì)胞重吸收na+和排出k+(保na+排k+)，同時(shí)導(dǎo)致水跟隨重吸收。

血管緊張素ⅱ對(duì)腎尿生成也有調(diào)節(jié)作用，主要有：①刺激醛固酮的合成和分泌;②直接刺激近端小管對(duì)nacl的重吸收;③刺激神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素。

醛固酮的分泌調(diào)節(jié)包括：

(1)腎素-血管緊張素系統(tǒng)：醛固酮的分泌受血管緊張素ⅱ和血管緊張素ⅲ的調(diào)節(jié)，血管緊張素ⅱ由血管緊張素ⅰ轉(zhuǎn)換而來，血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素ⅰ的過程受腎素的調(diào)節(jié)而腎素的分泌受以下三方面因素的調(diào)節(jié)：①腎內(nèi)兩種感受器：一是入球小動(dòng)脈處的牽張感受器，二是致密斑感受器;②神經(jīng)調(diào)節(jié)：近球細(xì)胞直接受腎交感神經(jīng)支配，腎交感神經(jīng)興奮時(shí)釋放去甲腎上腺素，后者作用于近球細(xì)胞的β受體，可刺激腎素釋放;③體液調(diào)節(jié)：腎上腺素和去甲腎上腺素，腎內(nèi)生成的pgf2和pgi2均可直接刺激近球細(xì)胞釋放腎素，血管緊張素ⅱ、抗利尿激素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素和一氧化氮?jiǎng)t可抑制腎素的釋放。

(2)血[k+]和血[na+]的改變：血[k+]升高或血[na+]降低均可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮;相反，血[k+]降低或血[na+]升高.則分泌受抑，但醛固酮的分泌對(duì)血[k+]的改變遠(yuǎn)比血[na+]的改變敏感。

習(xí)題

1.給兔靜脈注射50%葡萄糖5ml后，尿量增多的主要原因是

a.血漿膠體滲透壓降低

b.腎小球毛細(xì)血管血壓增高

c.小管液溶質(zhì)濃度增加

d.血漿晶體滲透壓增高

e.血容量增多

『正確答案』c

2.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，少尿的主要原因是

a.腎小球毛細(xì)血管血壓增高

b.抗利尿激素分泌增多

c.腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少

d.醛固酮分泌增多

e.腎小球?yàn)V過膜面積減少

『正確答案』c

3.大量出汗時(shí)尿量減少的主要原因是

a.血容量減少使腎血流量減少

b.血壓降低使腎小球?yàn)V過率減少

c.交感神經(jīng)興奮使腎血流量減少

d.血漿晶體滲透壓升高使adh釋放增多

e.血漿膠體滲透壓升高使有效濾過壓降低

『正確答案』d

4.清除率

1. 概念:腎在單位時(shí)間(每分鐘)內(nèi)能將一定毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)能完全清除這種物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的清除率。

2.計(jì)算c=u·v/p。其中c為清除率，u為尿中某物質(zhì)的濃度，v為每分鐘尿量，p為血漿中某物質(zhì)的濃度。

3.測(cè)定血漿清除率的理論意義

(1)測(cè)定腎小球?yàn)V過率：若血漿中某物質(zhì)可自由濾過腎小球，在腎小管內(nèi)既不重吸收，又不分泌(如菊粉)，可利用測(cè)定它的清除率來測(cè)定腎小球?yàn)V過率。

(2)測(cè)定腎血漿流量和腎血流量：如果血漿中某物質(zhì)經(jīng)腎循環(huán)一周后被完全清除，亦即在腎動(dòng)脈中該物質(zhì)有一定濃度，而在腎靜脈中濃度接近于零(如碘瑞特或?qū)Π被R尿酸)，則該物質(zhì)每分鐘尿中的排出量應(yīng)等于每分鐘通過腎的血漿中所含的量，此時(shí)的每分鐘通過腎的血漿毫升數(shù)即為腎血漿流量;再根據(jù)紅細(xì)胞比容，即可以計(jì)算出腎血流量。

(3)推測(cè)腎小管的功能：可以自由通過濾過膜的某物質(zhì)，若其清除率小于125ml/min，說明該物質(zhì)被濾過后必然還有重吸收，但不能推斷它不會(huì)被分泌;若其清除率大于125m|/min，說明腎小管必定能分泌該物質(zhì)，但不能推斷它不會(huì)被重吸收。

5.尿的排放

排尿反射：膀胱充盈到一定程度→刺激膀胱壁的牽張感受器→沿盆神經(jīng)傳入沖動(dòng)→傳人脊髓的排尿初級(jí)中樞→沖動(dòng)也傳向腦干和大腦皮層的排尿高級(jí)中樞產(chǎn)生排尿欲→沿盆神經(jīng)傳出沖動(dòng)到達(dá)膀胱→引起逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌舒張→尿液進(jìn)入后尿道刺激了尿道的感受器→沿傳入神經(jīng)沖動(dòng)再次傳到脊髓排尿中樞→正反饋，使排尿反射一再加強(qiáng)，同時(shí)反射性抑制陰部神經(jīng)→引起外括約肌舒張產(chǎn)生排尿動(dòng)作→排尿末期，尿道海綿體肌收縮，再將尿道中殘留尿液排出體外。

此外，腹肌和膈肌的強(qiáng)力收縮也有助于增加腹內(nèi)壓而促進(jìn)排尿。

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