臨床醫(yī)師

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)精講

為了幫助考生系統(tǒng)的復(fù)習(xí)2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課程全面的了解臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教材的相關(guān)重點(diǎn)，小編特編輯匯總了2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料，希望對(duì)您參加本次考試有所幫助!

1.2.心臟泵血功能的評(píng)定

心臟在循環(huán)系統(tǒng)中所起的主要作用是泵出血液以適應(yīng)機(jī)體新陳代謝的需要。因此，評(píng)定心臟泵血功能是否正常，是醫(yī)療實(shí)踐中的重要問題。

常用的心臟泵血功能評(píng)價(jià)指標(biāo)有以下幾種

1.每搏輸出量：一次心臟搏動(dòng)由一側(cè)心室射出的血液量，稱每搏輸出量，簡(jiǎn)稱搏出量。

2.每分輸出量：每分鐘由一側(cè)心室輸出的血量，稱為每分輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量，它等于心率與搏出量的乘積。

左右兩心室的心輸出量基本相等。心輸出量與機(jī)體新陳代謝水平相適應(yīng)，可因性別、年齡及其他生理情況而不同。如成年人在安靜狀態(tài)下，搏出量約為70ml(60～80ml)，心輸出量為5l/min(5～6l/min)。女性比同體重男性的心輸出量約低10%，心輸出量在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可高達(dá)25～35l/min，麻醉情況下則可降低到2.5l/min。

3.心指數(shù)：每平方米體表面積的心輸出量稱為心指數(shù)，安靜和空腹?fàn)顟B(tài)下的心指數(shù)，稱為靜息心指數(shù)。我國(guó)中等身材成年人(體表面積約為1.6～1.7m2)的靜息心指數(shù)為3.0～3.5/(min·m2)。心指數(shù)是分析比較不同個(gè)體之間心功能時(shí)常用的評(píng)定指標(biāo)。

4.射血分?jǐn)?shù)：搏出量占心室舒張末期容積的百分比，稱為射血分?jǐn)?shù)。安靜狀態(tài)下，健康成年人的射血分?jǐn)?shù)為55%～65%。

意義：在評(píng)定心臟泵血功能時(shí)，單純用搏出量作指標(biāo)，不考慮心室舒張末期容積，是不全面的。

正常情況下，搏出量始終與心室舒張末期容積相適應(yīng)，即當(dāng)心室舒張末期容積增大時(shí)，搏出量也相應(yīng)增加，射血分?jǐn)?shù)基本不變。

異常情況下，比如在心室異常擴(kuò)大、心功能減退的情況下，搏出量可能與正常人沒有明顯差別，其射血分?jǐn)?shù)卻明顯下降。若單純依據(jù)搏出量來評(píng)定心臟的泵血功能，則可能作出錯(cuò)誤判斷。

5.心臟做功量：心室一次收縮所做的功，稱為每搏功，可以用搏出的血液所增加的動(dòng)能和壓強(qiáng)能來表示。搏功單位為焦耳(j)。搏功乘以心率即為每分功，單位為j/min。計(jì)算左室搏功和每分功的簡(jiǎn)式如下：

每搏功=搏出量×射血壓+血流動(dòng)能

左心室每搏功(j)=搏出量(l)×血液比重×(平均動(dòng)脈壓-左心房平均壓)(mmhg)×13.6×9.807×(1/1000)

每分功(j/rain)=每搏功(j)×心率×(1/1ooo)

若以搏出量為70ml，平均動(dòng)脈壓為92mmhg，左心房平均壓為6mmhg，血液比重為1.055計(jì)算，則左心室搏功為0.847j，每分功為63.5j/min。

右心室搏出量與左心室基本相等，但肺動(dòng)脈平均壓僅為主動(dòng)脈平均壓的1/6左右，故右心室做功量也只有左心室的1/6左右。

每搏功指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)在于它考慮到動(dòng)脈血壓對(duì)心臟泵血功能的影響，因此，用做功量來評(píng)定心臟泵血功能較搏出量和心輸出量更有意義。

6.心力儲(chǔ)備：健康成年人在安靜狀態(tài)下，心輸出量約5l;劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心輸出量可達(dá)25～30l，為安靜時(shí)的5～6倍。說明正常心臟的泵血功能有相當(dāng)大的儲(chǔ)備量。心輸出量隨機(jī)體代謝需要而增加的能力，稱為心泵功能儲(chǔ)備或心力儲(chǔ)備。心泵功能儲(chǔ)備可用心臟每分鐘能射出的最大血量，即心臟的最大輸出量來表示。

心泵功能儲(chǔ)備包括搏出量?jī)?chǔ)備和心率儲(chǔ)備兩部分。搏出量?jī)?chǔ)備又可分為收縮期儲(chǔ)備和舒張期儲(chǔ)備兩部分。前者是通過增強(qiáng)心肌收縮能力和提高射血分?jǐn)?shù)來實(shí)現(xiàn)的，而后者則是通過增加舒張末期容積而獲得的。

假如搏出量保持不變，而使心率在一定范圍內(nèi)加快，心輸出量可增加至靜息時(shí)的2～2.5倍。但心率過快時(shí),由于舒張期過短，心室充盈不足，可導(dǎo)致搏出量和心輸出量減少。

在進(jìn)行強(qiáng)烈的體力活動(dòng)時(shí)，體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)增強(qiáng)，機(jī)體主要通過動(dòng)用心率儲(chǔ)備和收縮期儲(chǔ)備而使心輸出量增加。

習(xí)題：

用于分析比較動(dòng)脈血壓值不相同的個(gè)體之間心臟泵功能的常用指標(biāo)是

a.每分輸出量

b.心指數(shù)

c.射血分?jǐn)?shù)

d.心臟作功

e.心力貯備

[答疑編號(hào)111030104]

『正確答案』d

1.3.心臟泵血功能的調(diào)節(jié)

心臟泵功能的調(diào)節(jié)：心輸出量為搏出量和心率的乘積。

搏出量的多少又受心肌收縮前的初長(zhǎng)度(前負(fù)荷)、后負(fù)荷以及心肌本身的收縮能力等因素的調(diào)節(jié)和影響。

1.3.1.搏出量的調(diào)節(jié)

(1)心泵功能的自身調(diào)節(jié)：即使在沒有神經(jīng)和體液因素的參與下，心臟也能自動(dòng)地調(diào)節(jié)并平衡搏出量和回心血量之間的關(guān)系，這種調(diào)節(jié)稱為心泵功能的自身調(diào)節(jié)。

自身調(diào)節(jié)機(jī)制在心泵功能中的作用，可用“心室功能曲線”加以說明。正常心功能曲線的特點(diǎn)是：

①充盈壓在12～15mmhg是人體心室最適前負(fù)荷，位于其左側(cè)的一段為功能曲線的升支，表明在初長(zhǎng)度達(dá)到最適前負(fù)荷之前，搏功隨初長(zhǎng)度的增加而增加。通常情況下，左室充盈壓為5～6mmhg，可見正常心室是在功能曲線的升支段工作，初長(zhǎng)度尚遠(yuǎn)離其最適水平，這一特征表明心室具有較大程度的初長(zhǎng)度儲(chǔ)備;

②充盈壓在15～20mmhg范圍內(nèi)，曲線逐漸平坦，說明前負(fù)荷在上限范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)對(duì)泵血功能的影響不大;

③充盈壓高于20mmhg以后，曲線呈平坦?fàn)罨蜉p度下傾，并不出現(xiàn)明顯的降支，這一點(diǎn)明顯不同于骨骼肌，說明正常心室充盈壓即使超過20mmhg，搏功基本不變或僅輕度減少，只有在發(fā)生嚴(yán)重病理變化的心室，功能曲線才出現(xiàn)降支。

搏出量的這種調(diào)節(jié)機(jī)制中，引起調(diào)節(jié)的因素是心肌細(xì)胞本身初長(zhǎng)度的改變，其效應(yīng)是心肌細(xì)胞收縮強(qiáng)度的變化，因此，將這種形式的調(diào)節(jié)又稱為異長(zhǎng)調(diào)節(jié)。

心臟自身調(diào)節(jié)的生理意義在于對(duì)搏出量進(jìn)行一定限度的精細(xì)調(diào)節(jié)，使搏出量與回心血量相適應(yīng)，使左、右室的搏出量相一致。

(2)后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響：對(duì)心室而言，動(dòng)脈血壓起著后負(fù)荷的作用，因此，動(dòng)脈血壓的變化將影響心室肌的收縮過程，影響搏出量。在心率、心肌初長(zhǎng)度和收縮能力不變的情況下，如果動(dòng)脈血壓增高(等容收縮期延長(zhǎng)而射血期縮短)，搏出量則減少，結(jié)果造成心室內(nèi)剩余血量增加，充盈量增加，通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制使搏出量恢復(fù)正常水平。但是，如果后負(fù)荷持續(xù)增高，使心肌長(zhǎng)期加強(qiáng)收縮，最終將會(huì)導(dǎo)致心臟泵血功能減退。

(3)心肌收縮能力的改變對(duì)搏出量的調(diào)節(jié)：人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)或強(qiáng)體力勞動(dòng)時(shí)，搏出量和搏功可成倍增加，而此時(shí)心臟舒張末期容量或充盈壓并不明顯增大，甚至有所減少。此時(shí)心肌可通過改變其收縮能力來調(diào)節(jié)搏出量。心肌收縮能力是指心肌不依賴于前、后負(fù)荷而改變其力學(xué)活動(dòng)的一種內(nèi)在特性，即通過改變心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)各個(gè)環(huán)節(jié)而影響心肌的收縮強(qiáng)度和速度，使心臟搏出量和搏功發(fā)生相應(yīng)改變。心肌收縮能力增強(qiáng)，搏出量增加，反之則減少。這種調(diào)節(jié)與心肌的初長(zhǎng)度變化無關(guān)，故又稱等長(zhǎng)調(diào)節(jié)。

綜上所述，心室后負(fù)荷本身可直接影響搏出量，隨后通過異長(zhǎng)和等長(zhǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制，使前負(fù)荷和心肌收縮能力與后負(fù)荷相互配合，從而使機(jī)體得以在動(dòng)脈血壓增高的情況下能夠維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽俊?/p>

(4)心率對(duì)心泵功能的影響：正常成年人安靜狀態(tài)下，心率約為60～100次/分，平均為75次/分。心輸出量是搏出量與心率的乘積。

在一定范圍內(nèi)，心率增快，心輸出量增加，但是，如果心率增加過快，達(dá)到每分鐘180次時(shí)，心室充盈時(shí)間明顯縮短，充盈量減少，搏出量可減少到正常時(shí)的一半左右，心輸出量亦開始下降。反之。如心率太慢，低于每分鐘40次，心輸出量亦減少。影響心輸出量的因素概括如圖3-3。

圖3-3心臟泵血功能調(diào)節(jié)

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