中醫(yī)助理醫(yī)師

肺炎

概述

概念：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質的急性炎癥。

分類

按解剖分類：

大葉性肺炎;小葉性肺炎;間質性肺炎。

按病因分類：

細菌性肺炎;非典型病原體所致的肺炎;病毒性肺炎;肺真菌病;其他病原體所致的肺炎;理化因素所致的肺炎。

按患病環(huán)境分類：

社區(qū)獲得性肺炎;醫(yī)院內獲得性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

病因與發(fā)病機制

病因：

致病菌---肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌

菌體外有莢膜，不產生毒素，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力。

86個血清型，其中以第3型毒力最強。

發(fā)病機制

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下

↓

肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖) →肺泡間小孔→肺段肺葉實變

發(fā)病機制

上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲勞、醉酒等，使呼吸道防御機制及黏膜受損。

年老、體弱、慢性心肺疾病、長期臥床者以及長期使用免疫抑制劑等，導致肺炎鏈球菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖而發(fā)病。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

多數起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，多有上呼吸道感染的前驅癥狀。

癥狀：

寒戰(zhàn)、高熱：呈稽留熱。

咳嗽、咳痰：

胸痛：常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

呼吸困難。

體征：

全身表現(xiàn)：急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，有鼻翼扇動、口唇單純皰疹等。

肺實變體征：患側呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診呈濁音或實音、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性音。

并發(fā)癥

感染性休克

胸膜炎

膿胸

心肌炎

腦膜炎

關節(jié)炎

實驗室檢查及其他檢查

血常規(guī)：白細胞計數(10～20)×109 /L，中性粒細胞百分比多在80%以上，并可有核左移或細胞內可見中毒顆粒。

病原學檢查：痰涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的球菌，可初步作出病原學診斷。

胸部X線：

早期--僅見肺紋理增粗、紊亂。

肺實變期--呈肺葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。

消散期--顯示呈散在的、大小不等的片狀陰影，多數病例起病3～4周后才能完全消散。

診斷與鑒別診斷

診斷：

根據寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黏液血性或鐵銹色痰伴病側胸痛等典型癥狀，出現(xiàn)急性病容、肺實變體征等典型體征，結合胸部X線檢查，可作出初步診斷。

確診有賴于病原菌檢查。

鑒別診斷

肺結核：肺結核常有低熱、乏力、消瘦，痰中可找到結核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內播散，一般抗生素治療無效，抗結核治療有效。

支氣管肺癌：常有刺激性咳嗽和少量咯血，無明顯全身中毒癥狀，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可確診，肺部影像學檢查有助于鑒別診斷。

急性肺膿腫：咳出大量膿臭痰為特征性表現(xiàn)。X線檢查可見膿腔及液平面。

治療

一般治療

對癥治療：

高熱者采用物理降溫，如有氣急發(fā)紺者應吸氧。

咳痰困難者可給予溴己新口服。

劇烈胸痛者，可局部熱敷或酌用少量鎮(zhèn)痛藥如可待因等。

如有麻痹性腸梗阻，應暫禁食、禁飲，腸胃減壓。

煩躁不安、譫妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥。

抗菌藥物治療：

首選青霉素G，對青霉素過敏者，可用紅霉素或阿奇霉素、林可霉素等。

重癥患者可用氟喹諾酮類、頭孢菌素類等。

多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧。

感染性休克的處理：

一般處理(生命體征檢測)

補充血容量

糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂

應用糖皮質激素

血管活性藥物

控制感染

防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥

肺炎支原體肺炎

病因與發(fā)病機制：

由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。

兒童及青年人居多

臨床表現(xiàn)

干咳為此病最突出的癥狀，咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰。

發(fā)熱可持續(xù)1～3周，咳嗽一般持續(xù)6周左右。

肺外表現(xiàn)如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。

體檢可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結腫大

實驗室檢查及其他檢查

胸部X線：浸潤影以肺下野為多見，可從肺門附近向外伸展。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。

血常規(guī)：白細胞總數正常或略增高，以中性粒細胞為主。

血清學檢查：

起病2周后，冷凝集試驗陽性，滴度大于1:32

鏈球菌MG凝集試驗陽性

血清支原體IgM抗體的測定可確診。

病原體檢查：用于早期快速診斷。

男性，70歲。吸煙史40年，3月來出現(xiàn)咳嗽，以高亢的干咳為特點，伴有呼吸困難，最可能的診斷

A.慢性支氣管炎

B.肺炎

C.肺膿腫

D.支氣管哮喘

E.肺癌

2.患者，男，50歲?？人?個月，痰中帶血，不發(fā)熱，抗感染治療效果不明顯。3次X線檢查均顯示右肺中葉炎癥。為確診下列哪項檢查最重要

A.血常規(guī)

B.血培養(yǎng)

C.結核菌素試驗

D.痰結核菌檢查

E.纖維支氣管鏡檢查

男性，65歲?？人?、咳痰、痰中帶血絲4月，吸煙50年。體檢：左上肺呼吸音低，胸部CT示左肺上葉阻塞并阻塞性肺炎，未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大。纖維支氣管鏡檢查示高分化鱗狀細胞癌，主要治療措施是

A.鎮(zhèn)咳、止血治療

B.靶向治療

C.手術治療

D.化療

E.放療

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（責任編輯：gx）

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