肛門直腸疾病

痔

痔的概念與分類

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。好發(fā)于20歲以上的成年人。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

內(nèi)痔是發(fā)生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團，好發(fā)于肛門右前、右后和左側(cè)正中部位即膀胱截石位3、7、11點處，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現(xiàn)。

注：膀胱截石位：病人仰臥，雙腿放置于腿架上，將臀部移到床邊，能最大限度的暴露會陰。

外痔是發(fā)生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復(fù)發(fā)炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現(xiàn)。常見外痔有結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴張、屈曲、相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下同一點位，表面分別為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到二期以上時多形成混合痔。

內(nèi)痔的病因病機

痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負重遠行、便秘努責、婦女生育過多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯，結(jié)滯不散而成。

內(nèi)痔、外痔、混合痔的診斷

內(nèi)痔分期

Ⅰ期內(nèi)痔 無明顯自覺癥狀，痔核小，便時糞便帶血，或滴血，量少，無痔核脫出，鏡檢痔核小，質(zhì)軟，色紅。

Ⅱ期內(nèi)痔 周期性、無痛性便血，呈滴血或射血狀，量較多，痔核較大，便時痔核能脫出肛外，便后能自行還納。

Ⅲ期內(nèi)痔 便血少或無便血，痔核大，呈灰白色，便時痔核經(jīng)常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出肛門，不能自行還納，須用手托、平臥休息或熱敷后方能復(fù)位。

Ⅳ期內(nèi)痔 平時或腹壓稍大時痔核即脫出肛外，手托亦常不能復(fù)位，痔核經(jīng)常位于肛外，易感染，形成水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。

外痔分類

結(jié)締組織性外痔 因肛門裂傷、內(nèi)痔反復(fù)脫出，或產(chǎn)育、便秘等致使肛門周圍結(jié)締組織增生所形成的贅皮。

靜脈曲張性外痔 下蹲排便時，腹內(nèi)壓增高，致使齒線下肛門緣周圍皮下靜脈曲張而形成的靜脈團瘀血。

血栓性外痔 因便秘或排便時用力努掙，致使肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外所形成的靜脈血栓。

臨床表現(xiàn)

癥狀 便血、脫出、疼痛、腫脹、異物感、黏液外溢、瘙癢、便秘等。

體征 可見肛門緣周圍有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。結(jié)締組織性外痔可見肛門緣有不規(guī)則贅皮突起。內(nèi)痔或混合痔一般不能見之于外，當痔核發(fā)生脫出時，可見脫出痔塊呈暗紫色，時有活動性出血點。

檢查 痔主要靠肛門直腸檢查作出診斷。首先作肛門視診，內(nèi)痔除l期外，其余三期均可在視診下見到，血栓性外痔表現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、觸痛明顯。

痔的治療

治療原則

對靜止、無癥狀狀態(tài)的痔無需治療，只需注意調(diào)控飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。

有癥狀的痔如并發(fā)出血、血栓、痔核脫出及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。

以非手術(shù)治療為主，癥狀嚴重、反復(fù)發(fā)作者手術(shù)治療。

一般治療

在痔的初期或無癥狀靜止期的痔，只需注意多攝人纖維性食物，養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢，無需特殊治療。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)而減輕癥狀，血栓性外痔有時經(jīng)局部坐浴、熱敷、外敷消炎止痛藥，疼痛可緩解而不需手術(shù)，嵌頓性痔初期可用手法復(fù)位使脫出的痔塊還納肛門內(nèi)，并防止其再脫出。

中醫(yī)治療

內(nèi)治

風傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢;舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱涼血祛風。方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。

濕熱下注證：便血鮮紅，量多，肛內(nèi)腫物脫出，可自行還納，肛門灼熱;舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱滲濕止血。方藥：臟連丸加減。

氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛門緊縮，墜脹疼痛，甚則肛門緣有血栓，形成水腫，觸之疼痛明顯;舌暗紅，苔白或黃，脈弦或澀。治法：清熱利濕，祛風活血。方藥：止痛如神湯加減。

脾虛氣陷證：肛門墜脹，痔核脫出，需用手托方能復(fù)位，便血鮮紅或淡紅;面色無華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏;舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治法：補氣升提。方藥：補中益氣湯加減。

外治

熏洗法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。常用花椒鹽水，或苦參湯、五倍子湯、祛毒湯煎水，或1:5000高錳酸鉀液、潔爾陰、日舒安藥液等熏洗熱敷，以活血消腫止痛、收斂止癢。

外敷法：適用于各期內(nèi)痔、外痔感染發(fā)炎及手術(shù)后換藥。常用消痔散、五倍子散等藥物外敷患處，以清熱消腫止痛、收斂止血。

塞藥法：適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔。常用痔瘡錠、九華栓等塞人肛門內(nèi)，以清熱消腫、止痛止血。

枯痔法：適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蝕痔核，促使痔核干枯、壞死、脫落。

注射療法 是運用具有腐蝕作用的藥物注入痔核及痔核周圍而產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞和痔核內(nèi)纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達到痊愈的目的。

注射方法：

①硬化萎縮注射法：

②消痔靈注射法：是目前臨床上廣為采用的內(nèi)痔治療方法。

第一步：痔上動脈區(qū)注射。即在母痔核上方正常黏膜下每點注射1:1濃度的消痔靈液2～3ml。

第二步：痔區(qū)黏膜下層注射。在痔核中部進針到肌層有肌性抵抗感后，邊退針邊注射，再將藥液以扇形注射到黏膜下層的痔血管叢中，以痔核呈彌漫性腫脹為度，每個痔核注射藥液3～6ml。

第三步：痔區(qū)黏膜固有層注射。第二步注射完畢，緩慢退針，待感有落空感時，為針尖退至肥厚的黏膜肌板上方的標志，注藥1～2ml，使黏膜呈水泡狀即可。

第四步：洞狀靜脈區(qū)注射。以1:1藥液在齒線稍上方內(nèi)痔區(qū)作扇形注射，一般注藥1～3 ml。

內(nèi)痔消痔靈四步注射法按上述四步注射完一個痔核后，同法注射其他痔核，一次注射總量15～30ml。注射完畢后取出肛鏡將痔核送回肛內(nèi)，填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

③壞死枯脫注射法：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，用肛鏡暴露痔核或用止血鉗將痔核夾住牽出肛外，以碘伏或絡(luò)合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齒線上O.3～0.5cm處刺入痔核黏膜下層，由低到高呈柱狀緩慢注射，使痔核腫脹變白為止。同法注射其他痔核，然后取出肛鏡將痔核送回肛內(nèi)。注射完畢后填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

枯痔釘療法 是運用枯痔釘插入痔核的腐蝕作用，使痔核干枯、壞死、脫落的一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療內(nèi)痔的療法。由于本法治療費時、并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用日漸減少。

操作方法：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、局部麻醉后，將內(nèi)痔緩緩翻出肛外，以左手食指、中指牽引，固定痔核，用碘伏或絡(luò)合碘消毒痔核表面，右手拇、食兩指捏住枯痔釘尾段，在距齒線上O.3～0.5 cm處，沿腸壁縱軸呈25°～35°方向旋轉(zhuǎn)插入黏膜下痔核中心。一般深約1cm，每個痔核一次插入4～6根，間距0.3～0.5cm。插釘后沿黏膜外1 mm處剪去多余藥釘，防止藥釘脫落后插口出血。插釘完畢后將痔核送回肛門內(nèi)，同時塞人黃連膏，敷以塔形紗布，膠布固定。

注意事項：術(shù)前囑患者排空大便或清潔灌腸1次，術(shù)后囑患者控制大便24小時。插釘時先插小的痔核，后插大的痔核;插釘不要重疊，深度以黏膜下為宜，不宜過深，亦不宜過淺，過深可引起括約肌壞死，繼發(fā)感染而疼痛;過淺則藥釘容易脫落，導(dǎo)致插口出血。如有出血者，可先在出血點處插入一根釘即可止血。一次插釘總數(shù)不能超過20根。

其他療法

冷凍療法 冷凍療法通過冷凍而使痔核壞死、脫落，達到痊愈的目的。適用于各期內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。

注意事項：冷凍開始數(shù)秒鐘內(nèi)冷凍頭便和痔核發(fā)生黏連，此時切勿突然移動冷凍頭;術(shù)后多有便意感，有少量黏液或血性滲出液流出，個別患者有短暫性頭昏、乏力、口渴、食欲不振等癥狀，此屬正常反應(yīng)，一般無需處理;在脫落時有繼發(fā)出血的可能者可用凡士林紗條壓迫止血。

激光治療 激光具有熱、光、機械壓力和電磁場四種效應(yīng)，利用激光的效應(yīng)可使痔核組織發(fā)生凝結(jié)、燒灼而碳化或氣化，達到切割痔核組織和凝固血管而治愈痔的目的。適用于各期內(nèi)痔、混合痔及外痔。

注意事項：一次切割部位不可過多，以防止術(shù)后肛門或直腸狹窄;對較深的創(chuàng)口應(yīng)注意防止術(shù)后出血，對動脈出血應(yīng)結(jié)扎;術(shù)后切口愈合時間較緩慢者，可用低功率激光散焦照射。

膠圈套扎療法 膠圈套扎療法是通過器械將小乳膠圈套在痔核根部，利用膠圈的彈性阻斷血液循環(huán)，使痔核缺血、壞死、脫落而達到痊愈的目的。

①血管鉗套扎法：取兩把血管鉗，先將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠膠圈套在第一把血管鉗分叉處，然后用這把血管鉗垂直夾住痔核基底部，再用第二把血管鉗夾住膠圈一側(cè)，拉大膠圈并繞過痔核上端，套落在痔核根部，同時注入一些硬化劑。

②膠圈套扎器套扎法：先將肛門鏡插入肛門內(nèi)，用0.1%新潔爾滅液清潔套扎部位后，由助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器對準痔核，右手持組織鉗，從套扎圈內(nèi)鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移動，將膠圈推出，結(jié)扎于痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。

結(jié)扎術(shù) 在痔核深部用粗線貫穿結(jié)扎，使痔核缺血壞死而脫落，以達到痊愈的目的。

適應(yīng)證：適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔，特別是纖維型內(nèi)痔。

注意事項：術(shù)前囑患者排空大便或清潔灌腸1次;術(shù)后囑患者控制大便24小時;結(jié)扎時宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核;縫針穿過痔核基底部時不可深入肌層，否則可引起肌肉壞死而并發(fā)肛門周圍膿腫。

手術(shù)治療

痔切除術(shù) 適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

注意事項：不要切除皮膚過多，以免引起肛門狹窄;切口不宜超過齒線上0.2cm;術(shù)中應(yīng)徹底止血，防止術(shù)后繼發(fā)出血;如痔核較多需同時切除時，應(yīng)注意在每兩個切口之間保留適當皮橋(一般約為0.5～1cm)，以保持肛管及肛門周圍皮膚的正常舒縮性能。術(shù)后當日限制大便，以后每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴，常規(guī)換藥。

血栓性外痔剝離術(shù) 適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射狀切口，切開皮膚暴露血栓，用蚊式血管鉗剝離血栓并將其取出，再用組織剪將切口邊緣修剪整齊，創(chuàng)面不縫合，讓其自行愈合。創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，常規(guī)包扎、固定。

外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉，充分顯露痔塊，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線稍上。繼用彎血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針粗絲線貫穿“8”字形結(jié)扎，剪去“V”字形內(nèi)的皮膚和靜脈叢，使在肛門部的傷口呈放射狀。同法處理其他痔核，創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，術(shù)畢常規(guī)包扎、固定。

外切內(nèi)注結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔，由經(jīng)典的“外剝內(nèi)扎術(shù)”演化改進而來。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉，待肛門括約肌松弛后用小彎止血鉗在齒線稍上方將內(nèi)痔痔核夾住向外牽拉，在齒線上0.2cm處注射硬化劑或枯脫劑(方法同注射術(shù))，然后將內(nèi)痔痔核送回肛門內(nèi)，再用血管鉗夾住外痔痔核，并將其提起，圍繞痔核根部，用組織剪或手術(shù)刀作一“V”字形切口，切開皮膚至肛門緣，并剝離至齒線，用組織鉗夾住痔核基底部，用絲線在鉗下結(jié)扎痔核根部，剪去多余痔核。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH) 適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分Ⅳ期內(nèi)痔。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先擴肛4～6指，待肛門括約肌松弛后，環(huán)狀切除齒線上2cm以上的直腸黏膜2～3 cm，套人腸吻合器，使下移的肛墊上移吻合固定。

息肉痔

息肉痔的概念

息肉痔是指直腸內(nèi)黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數(shù)是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發(fā)生癌變，尤以多發(fā)性息肉惡性變較多。

息肉痔的病因病機

本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病可能與遺傳有關(guān)，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。

注射療法、結(jié)扎法、電烙法的適應(yīng)證

注射療法

適應(yīng)證：適用于小兒無蒂息肉。

藥物：6%～8%明礬液，或5%魚肝油酸鈉。

操作：側(cè)臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5 ml，術(shù)后防止便秘。

注： 5%魚肝油酸鈉：可刺激血管內(nèi)膜，促使其增生，逐漸閉塞血管使之硬化

結(jié)扎法

適應(yīng)證：適用于低位帶蒂息肉。

操作：側(cè)臥位或截石位，局部消毒，局麻擴肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結(jié)扎，然后切除息肉。

電烙法

適應(yīng)證：適用于較高位的小息肉。

操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結(jié)腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部。但須注意，切勿燒灼過深，以免引起腸穿孔。術(shù)后臥床休息1小時，1周后復(fù)查。如脫落不全，可電灼第二次。

肛隱窩炎

肛隱窩炎的并發(fā)癥

肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對本病的早期診斷、治療有積極的意義。

肛隱窩

肛隱窩炎的病因病機、主要癥狀及手術(shù)治療的適應(yīng)證

病因病機 多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味、辛辣炙焯;或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部;或因腸燥便秘，破損染毒而成。

主要癥狀 自覺肛門部不適，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，?？沙霈F(xiàn)不排便時的短時間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側(cè)。急性期常伴便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。

手術(shù)治療的適應(yīng)證

切開引流術(shù)

適應(yīng)證：單純肛隱窩炎或膿者;或有隱性瘺管者。

操作方法 肛門部皮膚常規(guī)消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側(cè)臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢。術(shù)后每天便后坐浴、換藥。

切除術(shù)

適應(yīng)證：本病伴肛乳頭肥大者。

操作方法：準備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱行切口，并剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結(jié)扎切除。

肛 癰

肛癰的定義及病因病機

肛癰的定義 肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。

病因病機 多因過食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊阻肛門;或肛門破損染毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。

肛癰的診斷

臨床表現(xiàn) 發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度發(fā)熱、倦怠等全身癥狀。

肛門旁皮下膿腫 發(fā)生于肛門周圍的皮下組織內(nèi)，局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動感，全身癥狀輕微。

坐骨直腸間隙膿腫 發(fā)于肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，感染區(qū)域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，而后局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側(cè)飽滿，有明顯壓痛和波動感。

骨盆直腸間隙膿腫 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隱，局部癥狀不明顯，有時僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指診，可觸及患側(cè)直腸壁處隆起、壓痛及波動感。

直腸后間隙膿腫 癥狀與骨盆直腸間隙膿腫相同，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診，直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。

本病約5～7天成膿，若成膿期逾月，潰后膿出灰色稀薄，不臭或微臭，無發(fā)熱或低熱，應(yīng)考慮結(jié)核性膿腫。

實驗室和其他輔助檢查

血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞可有不同程度的增加。

超聲波檢查：有助于了解肛癰的大小、位置及與肛門括約肌和肛提肌的關(guān)系。

肛癰的治療 2011

辨證論治

熱毒蘊結(jié)證

證候：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，皮膚焮熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱解毒。

方藥：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，可合用萆薢滲濕湯。

火毒熾盛證

證候：肛周腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。

治法：清熱解毒透膿。

方藥：透膿散加減。

陰虛毒戀證

證候：肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時間長，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。

方藥：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬;脾虛者，加白術(shù)、山藥、扁豆;腎虛者，加龜板、玄參，生地改熟地。

外治

初起 實證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸;虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。

成膿 宜早期切開引流，并根據(jù)膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術(shù)方法。

潰后 用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成瘺者，按肛漏處理。

手術(shù)方法

膿腫一次切開法

適應(yīng)證：淺部膿腫。

操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于膿腫處切口，切口呈放射狀，長度應(yīng)與膿腫等長，使引流通暢，同時尋找齒線處感染的肛隱窩或內(nèi)口，將切口與內(nèi)口之間的組織切開，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

一次切開掛線法

適應(yīng)證：高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。

操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于膿腫波動明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴大成梭形(可切取膿腔壁送病理檢查)。然后用球頭探針，自膿腫切口探人并沿膿腔底部輕柔地探查內(nèi)口，另一食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)協(xié)助尋找內(nèi)口，探通內(nèi)口后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結(jié)扎于球頭部，通過膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端收攏，并使之有一定張力后結(jié)扎，創(chuàng)口內(nèi)填以紅油膏紗條，外敷紗布，寬膠布固定。

分次手術(shù) 適用于體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深部膿腫。切口應(yīng)在壓痛或波動明顯部位，盡可能靠近肛門，切口呈弧狀或放射狀，須有足夠長度，用紅油膏紗條引流，以保持引流通暢。待形成肛漏后，再按肛漏處理。病變炎癥局限和全身情況良好者，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，可采用切開掛線法，以免二次手術(shù)。

術(shù)后處理 酌情應(yīng)用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素，以及緩瀉劑。術(shù)后每次便后用苦參湯坐浴，換藥。掛線者，一般約10天自行脫落，可酌情緊線或剪除，此時創(chuàng)面已修復(fù)淺平，再經(jīng)換藥后，可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。各種方式的手術(shù)后，須注意有無高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應(yīng)及時處理。

手術(shù)中的注意事項

定位要準確。一般在膿腫切開引流前應(yīng)先穿刺，待抽出膿液后，再行切開引流。

切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。

引流要徹底：切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內(nèi)的纖維間隔以利引流。

預(yù)防肛漏形成。術(shù)中應(yīng)切開原發(fā)性肛隱窩炎(即內(nèi)口)，可防止肛漏形成。

肛 漏

肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結(jié)核性兩類。其特點是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。

肛漏的病因病機

肛癰潰后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏;亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。

肛漏的診斷與分類

臨床表現(xiàn)

肛漏的主要癥狀 本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。

流膿：局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。

疼痛：當瘺管通暢時，一般不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱;若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時疼痛加劇。

瘙癢：由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕瘡。

查體 肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性;外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探針探查，?？烧业絻?nèi)口。

分類

單純性肛漏：指肛門旁皮膚僅有一個外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為完全漏，又叫內(nèi)外漏;若只有外口下連瘺管，而無內(nèi)口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏;若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無外口的，稱為單口內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。

復(fù)雜性肛漏：指在肛門內(nèi)、外有三個以上的開口;或管道穿通兩個以上間隙;或管道多而支管橫生;或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。

肛漏的發(fā)展規(guī)律 將肛門兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)畫一條橫線，當漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以內(nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行;如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。

實驗室和其他輔助檢查

X線碘油造影術(shù)：可顯示漏管走行、深淺、有無分枝及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。

鑒別診斷

肛門部化膿性汗腺炎 是皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病，?？稍诟刂芷は滦纬陕┕芗巴饪?、流膿，并不斷向四周蔓延。檢查時可見肛周皮下多處漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內(nèi)無內(nèi)口。

骶前畸胎瘤潰破 骶前畸胎瘤是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多在青壯年時期發(fā)病，初期無明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發(fā)生排便困難。若繼發(fā)感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾骨前有外口，但肛門指診?？捎|及骶前有囊性腫物感，而無內(nèi)口。手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、骨質(zhì)等。

肛漏的掛線療法和切開療法的適應(yīng)證、禁忌證及治療原理

切開療法

適應(yīng)證：低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛瘺，對高位肛瘺切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。

禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者;漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者;有嚴重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者;有癌變者。

治療原理：該法是將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除，否則刨口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復(fù)發(fā)。

掛線療法 本療法具有操作簡便、引流通暢、瘢痕小，對肛門功能無影響等優(yōu)點。

適應(yīng)證：適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏;亦作為復(fù)雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。

禁忌證：同切開法。

治療原理：在于利用結(jié)扎線的機械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織產(chǎn)生炎癥黏連的機會，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。

肛漏手術(shù)注意事項

探針由外口探入時，不能用力，以免造成假道。

如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，即先切開外括約肌皮下部淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成失禁。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。

漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。

高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。

肛 裂

肛裂的定義與病因病機

肛裂的定義 肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。

肛裂的病因病機《醫(yī)宗金鑒》說： “肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也。”故陰虛津乏，或熱結(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。

肛裂的主要癥狀與分類

主要癥狀

疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時，肛管擴張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛。

出血 大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。

便秘 病人多數(shù)有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。

肛裂的分類

早期肛裂 發(fā)病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。

陳舊性肛裂 裂口邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。

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（責任編輯：gx）

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