執(zhí)業(yè)西藥師

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(二)治療原則

①高危及很高?；颊撸簾o(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療;②中?；颊撸合扔^察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療;③低危患者：觀察，然后決定是否藥物治療

全面治療方案包括

①監(jiān)測(cè)患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素;②藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況;③改善生活方式

(三)非藥物治療

(四)高血壓的藥物治療

1.抗高血壓藥物治療原則

采用較小的有效劑量

每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)

用低劑量單品種治療療效不滿(mǎn)意的可以采用兩種或多種抗高血壓藥聯(lián)合治療

高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療

2.抗高血壓藥的分類(lèi)

當(dāng)前常用于抗高血壓的藥物主要有以下5類(lèi)，即利尿藥、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素1I受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(亦稱(chēng)鈣拮抗劑，CCB)。

抗高血壓藥的合理應(yīng)用

七、抗高血壓藥的合理應(yīng)用

1.明確最佳的首選藥治療

五類(lèi)主要抗高血壓藥，即利尿劑、B受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。

A.福辛普利B.利血平 C.尼索地平D.氫氯噻嗪E.特拉唑嗪

對(duì)患高血壓且駕車(chē)、高空作業(yè)者不宜選用

對(duì)患高血壓合并前列腺增生者宜選用

對(duì)患高血壓合并痛風(fēng)者不宜選用

答案：C、E、D 07

下列情況不宜選用的抗高血壓藥

A. 哌唑嗪B.非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑

C. ACEID.利尿劑

E.β一受體阻滯劑

1.伴雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄C

2.I型糖尿病，反復(fù)低血糖發(fā)作E

3.充血性心衰B

2.抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上抗高血壓藥。

在合并用藥時(shí)，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過(guò)多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時(shí)間的一致性，配比成分的劑量比。

臨床藥物合用參考：①利尿藥和β受體阻斷劑;②利尿藥和ACEI或ARB;③二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑和B受體阻斷劑;④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB;⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑;⑥α受體阻斷劑和B受體阻斷劑。必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動(dòng)劑、咪噠唑啉受體激動(dòng)劑，以及ACEI與ARB。

3.注意劑量個(gè)體化

對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開(kāi)始給小劑量藥物，經(jīng)1個(gè)月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量;如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類(lèi)藥物。隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對(duì)重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時(shí)除患者主觀感受外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無(wú)藥品不良反應(yīng)。長(zhǎng)期穩(wěn)定，達(dá)1年以上，可考慮減量

4. 給藥方案要科學(xué)

藥物治療時(shí)初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時(shí)使藥品不良反應(yīng)降至最小，如降壓療效不滿(mǎn)意，可漸增劑量而獲得最佳療效。另用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓，一日僅服1次的長(zhǎng)效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時(shí)為最佳服用時(shí)間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。

5.關(guān)注特殊人群和其他人員的降壓治療

(1)老年人應(yīng)逐步降低血壓，建義老年人收縮壓目標(biāo)為150mmHg

(2)妊娠高血壓常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪。常用緩慢降壓的藥物有氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。在選用藥物時(shí)還應(yīng)注意，長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。

(3)兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦不宜用于兒童;賴(lài)諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。

(4)司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用尼索地平;ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車(chē)司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作的間隔時(shí)間。另術(shù)前24小時(shí)最好停藥。

(5)部分抗高血壓藥對(duì)男性性功能的影響利血平、氫氯噻嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴長(zhǎng)期服用可致男性乳房增大;利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽(yáng)痿、性欲減退，提示男性患者盡量避免服用。

(6)腦血管病現(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長(zhǎng)期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。

(7)冠心痛穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻斷劑或長(zhǎng)效CCB或ACEI;急性冠脈綜合征時(shí)選用B受體阻斷劑和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑。

(8)高血壓合并心力衰竭癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和B受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應(yīng)證(如心房顫動(dòng)伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時(shí)不應(yīng)使用洋地黃。

癥狀較重的將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。高血壓所致的急性左心衰竭或肺水腫，使用靜脈血管擴(kuò)張劑往往能達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

(9)高血壓合并糖尿病

藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。

利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級(jí)藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿藥和β受體阻斷劑宜小劑量使用。

(10)慢性腎病首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿藥、B受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。

(11)高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓危象常用抗高血壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾

A. 哌唑嗪 B. 非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑C.ACEI類(lèi)和ARB

D. 利尿劑E. β-受體阻滯劑

高血壓合并糖尿病首選C

高血壓合并慢性腎病首選C

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