執(zhí)業(yè)西藥師

妊娠、哺乳、兒童及其他特殊人群用藥

(一)妊娠期婦女用藥

妊娠期婦女用藥時(shí)，需要注意：脂溶性高、分子量小、離子化程度低、弱堿性的藥物容易透過(guò)胎盤屏障。在妊娠不同時(shí)期，藥物對(duì)妊娠的影響有所不同。

(1)受精后18天左右：無(wú)致畸作用，表現(xiàn)為胚胎死亡流產(chǎn)或存活發(fā)育正常。

(2)3~12周是藥物致畸敏感期，需要警惕對(duì)胎兒有致畸作用的藥物，如：

①沙利度胺：可引起胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形;

②甲氨蝶呤：可導(dǎo)致顱骨和面部畸形、唇腭裂;

③四環(huán)素：可造成嬰兒牙齒黃染;

④烷化劑或氮芥類：可引起泌尿生殖系統(tǒng)異常，指趾畸形;

⑤華法林：后期使用可致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎;

⑥G-6-P缺乏的患者應(yīng)用可引起溶血的藥物：磺胺、伯氨喹、對(duì)乙酰氨基酚、氨基比林、大劑量維生素K、硝基呋喃類、抗瘧藥、硫酸鋅滴眼液。

(3)妊娠毒性分級(jí)：美國(guó)食品藥品管理局根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危害將妊娠用藥分為A、B、C、D、X5個(gè)級(jí)別。

【A級(jí)】：正常劑量的維生素、氯化鉀、枸櫞酸鉀

【B級(jí)】：青霉素、頭孢、紅霉素、西咪替丁、對(duì)乙酰氨基酚、阿昔洛韋、阿卡波糖、二甲雙胍

【C級(jí)】：萬(wàn)古霉素、奧美拉唑、環(huán)丙沙星、氨氯地平、羅格列酮、美托洛爾

【D級(jí)】：卡馬西平、卡托普利、妥布霉素、鏈霉素、伏立康唑、甲巰咪唑

【X級(jí)】：辛伐他汀、沙利度胺、甲氨蝶呤、激素類米非司酮、利巴韋林、華法林、非那雄胺、米索前列醇

(二)哺乳期婦女用藥

乳汁中的藥物可對(duì)乳兒產(chǎn)生不良影響，乳汁中的藥物濃度取決于藥物的理化性質(zhì)、蛋白結(jié)合程度及其在母體中的血漿濃度。蛋白結(jié)合率低，脂溶性高的藥物如地西泮、利多卡因，堿性藥物如紅霉素等易進(jìn)入乳汁。

常用藥物對(duì)乳兒影響

(1)安全：青霉素、頭孢菌素類(大多數(shù)抗菌藥物都能進(jìn)入乳汁，但進(jìn)入乳兒體內(nèi)的量很小，不會(huì)對(duì)乳兒產(chǎn)生嚴(yán)重危害)、胰島素

(2)不宜使用：①磺胺類：引起新生兒腦組織黃染、黃疸;②氯霉素：骨髓抑制、灰嬰綜合征;③性激素：性發(fā)育異常、易激惹、尖叫、驚厥;④卡托普利：含巰基，骨髓抑制

(三)新生兒期是指新生兒從出生到28天。新生兒應(yīng)用會(huì)引起中毒的藥物有：硼酸、水楊酸、萘甲唑啉;引起全身性水腫：激素軟膏。

(四)兒童應(yīng)用抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可引起昏迷驚厥，氨基糖苷類抗生素可引起第八對(duì)腦神經(jīng)損傷，四環(huán)素、維生素A可引起良性顱壓增高、囟門隆起。

(五)肝功能不全患者可根據(jù)生化指標(biāo)或CTP評(píng)分調(diào)整給藥劑量，評(píng)價(jià)肝功能的生化指標(biāo)有ALT、AST、ALP(堿性磷酸酶)、BIL(膽紅素);肝功能不全患者采用Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)，根據(jù)CTP評(píng)分調(diào)整給藥劑量。

A 級(jí)(5~6分)肝功能不全患者用藥劑量：【50%】的維持劑量

B 級(jí)(7~9分)肝功能不全患者用藥劑量：【25%】的維持劑量

C 級(jí)(≥10)肝功能不全患者用藥劑量：應(yīng)用不受肝病影響的藥物

應(yīng)用伏立康唑時(shí)，CTP評(píng)分為A級(jí)，起始劑量為正常維持劑量的1/2，評(píng)分B級(jí)：維持劑量減少1/2，評(píng)分C級(jí)的患者不建議使用。

肝功能不全患者用藥原則：避免或減少使用對(duì)肝臟毒性大的藥物;肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對(duì)肝毒性小并且從腎臟排泄的藥物。

(六)腎功能不全患者根據(jù)肌酐清除率(Ccr)調(diào)整用藥方案

Cockroft-Gault公式成年男性：Ccr=(140-年齡)x體重/72xScr

成年女性=成年男性Ccr×0.85

(1)不易透過(guò)透析膜的藥物：分子量大于500、低水溶性、血漿蛋白結(jié)合率高、分布容積大

(2)透析患者常用藥物：磷結(jié)合劑、維生素B/C/D、鐵劑、緩瀉藥(乳果糖、開(kāi)塞露)、EPO、非甾體抗炎藥

(3)透析患者疼痛首選的鎮(zhèn)痛藥為對(duì)乙酰氨基酚

(4)腎臟功能衰竭患者補(bǔ)充活性維生素D選用骨化三醇和阿法骨化醇

(七)器官移植患者常用的免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI，如他克莫司、環(huán)孢素)、雷帕霉素靶蛋白抑制劑(mTOR，如西羅莫司)

(1)環(huán)孢素(CsA)

用法用量：初始劑量3~6mg/(kg·d)，分2次服用，每12h口服一次，之后根據(jù)谷濃度調(diào)整劑量。受食物影響較小，可選擇餐前或餐后給藥。

(2)他克莫司

他克莫司免疫抑制力是環(huán)孢素的100倍。受食物影響明顯，建議患者空腹給藥

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