外科主治醫(yī)師

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 胃二指腸潰瘍大出血

胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。

病因與病理 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，可侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支引起大出血。胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎，出血源自胃左、右動(dòng)脈及其分支。十二指腸前壁附近無大血管，故此處的潰瘍常無大出血。潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。大出血后血容量減少、血壓降低血流變緩，可在血管破裂處形成血凝塊而暫時(shí)止血。由于胃腸的蠕動(dòng)和胃十二指腸內(nèi)容物與潰瘍病灶的接觸，暫時(shí)停止的出血有可能再次活動(dòng)出血，應(yīng)予高度重視。

臨床表現(xiàn) 胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過去多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等情況。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過800 ml，可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過1000 ml。大出血通常指的是每分鐘出血量超過1 ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。大量出血早期，由于血液濃縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。

診斷與鑒別診斷 有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達(dá)70%～80%，超過48小時(shí)則陽性率下降。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療。經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影也可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病人，可明確病因與出血部位，指導(dǎo)治療，并可采取栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血措施。

（責(zé)任編輯：中大編輯）

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