初級社會工作師

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 第二節(jié)個案工作的主要模式

個案工作的理論模式是指導(dǎo)社工開展個案服務(wù)的理論依據(jù)，個案工作的理論模式受心理學(xué)理論的影響較深，分為傳統(tǒng)的以“實(shí)證主義”哲學(xué)為基礎(chǔ)的理論模式和建立在批判傳統(tǒng)實(shí)證主義為基礎(chǔ)的后現(xiàn)代主義理論模式。其中，心理社會治療模式、人本治療模式、行為治療模式被稱為個案工作三大傳統(tǒng)治療模式。

一、心理社會治療模式的內(nèi)容及特點(diǎn)

（一）歷史淵源

心理與社會治療模式是傳統(tǒng)的治療模式之一。最早由瑪麗·里士滿在《社會診斷》一書中提出，但當(dāng)時并沒有一個系統(tǒng)的理論架構(gòu)，1928年，瑪麗杰瑞特在心理雜志上發(fā)表了題為“精神病理社會工作”的文章，她對《社會診斷》一書中所涉及的個案進(jìn)行了分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中至少有50%以上的個案顯示案主具有精神癥狀方面的問題，因此，她預(yù)言個案工作將朝心理學(xué)方向發(fā)展。

1930年，美國史密斯學(xué)院的漢金斯首次提出了“心理社會”的概念。

1937年，美國哥倫比亞大學(xué)的戈登·漢密爾頓在“社會工作基本概念”一文中，首次系統(tǒng)地闡述了這個學(xué)派的觀點(diǎn)。標(biāo)志著心理社會治療模式的正式成立。

60年代，霍麗斯的《個案工作心理社會治療法》是該學(xué)派的代表作。

（二）理論來源

1、首先受到精神分析理論的影響。弗洛伊德創(chuàng)立。弗洛伊德認(rèn)為人的心理結(jié)構(gòu)包括意識、前意識和無意識三個系統(tǒng)構(gòu)成。

（1）人的心理結(jié)構(gòu)

意識處于人的心理結(jié)構(gòu)的表層，所有的知覺，包括日常所說的感受和感情，一開始都是意識的。

無意識是人的心理結(jié)構(gòu)中最深層次的一個領(lǐng)域，是人的本能欲望及與此相關(guān)的情感意向的儲存器。無意識系統(tǒng)中的本能沖動是人類精神中最原始的因素，遵循“快樂原則”。包括被壓抑的、無從覺知的原始本能沖動和性欲。潛意識是人類活動的內(nèi)驅(qū)力，心理深層的基礎(chǔ)，精神分析的核心。

意識、無意識和前意識的關(guān)系可用三層樓房進(jìn)行比喻：三層樓房，三樓住著理智有教養(yǎng)的意識；二層住著安分懂禮的潛意識，一樓住著粗野任性的無意識，二樓的居民可以隨時到樓上去拜訪，同時，他又有責(zé)任守住樓梯口，不讓樓下的粗人沖到三樓去打擾意識的正常生活。如果沖破了阻礙，則會導(dǎo)致行為上的問題。

（2）人格理論

相對應(yīng)于人的心理結(jié)構(gòu)的無意識、意識、潛意識三個層次，個體的人格可以劃分為本我、自我和超我三個領(lǐng)域。

本我，相對于無意識層面，是人格的基礎(chǔ)部分。唯一目的在于追求本能需要的滿足，如性欲、食欲、求生欲等，它只是原始的非理性的沖動，沒有理智可言。

自我相對于經(jīng)驗(yàn)的、理性的意識系統(tǒng)。自我的活動包括記憶、知覺、情緒、思考等，作用是為本我提供外界消息，幫助本我從外部世界獲得本能需要的滿足，同時避免由于盲從而遭致危險。自我遵從現(xiàn)實(shí)原則。代表理性。但自我受本我的支配。弗洛伊德將自我和本我比喻為騎手與馬的關(guān)系。（自我是馬，本我是騎手）

超我包括良心、道德、理想、社會感情這些任性中的高級本性，是社會力量的代表。超我是社會的道德規(guī)范、行為準(zhǔn)則等在個體人格中的反應(yīng)，是理想中的我。

精神分析理論認(rèn)為，只有保持自我、本我和超我相互作用的平衡，才能使人格健康成長。其中，自我受本我的支配，同時也被嚴(yán)厲的超我所監(jiān)視，受到外界的挫折，因此，人們會經(jīng)常感嘆生活的不易。自我如果不能抵抗前三者的壓力，則會產(chǎn)生焦慮。焦慮是由本我、自我和超我的沖突所導(dǎo)致的。

2、“人在情境中”的理論（person-in-situation）

認(rèn)為個案工作是關(guān)于人的工作，人不是完全獨(dú)立自存的個體，研究一個人，必須將其放到他所處的環(huán)境中進(jìn)行，即他的家庭、學(xué)校、工作場所等。應(yīng)該注重研究案主的環(huán)境和社會環(huán)境間各要素的關(guān)系，即人在情境。人受到環(huán)境壓力和人們彼此沖突的影響和困擾，因此要用系統(tǒng)的方法去分析情境中人們的行動。

此理論認(rèn)為案主的困擾來源三方面：

（1）兒童時期沒能滿足的欲望與需求一直帶到了成年期，從而導(dǎo)致了在環(huán)境中的不合理要求，如家庭暴力下長大的小孩，長大后會尋求關(guān)愛。

（2）來自環(huán)境的壓力。貧困的母親由于生活壓力打罵孩子。

（3）自我和超我受到損害。過渡被母親溺愛的孩子長大后不能正確處理與異性的關(guān)系。

除此之外，還包括溝通理論和社會角色理論。

（三）基本假設(shè)和原則

1、基本假設(shè)

（1）對人的成長發(fā)展的假設(shè)。個人的成長受生理的、心理的及社會的三方面因素的影響。三個因素彼此相互影響，案主所面對的困難，是案主本人同時受內(nèi)在的生理、心理因素和外在社會因素影響的結(jié)果。

（2）對服務(wù)對象問題的假設(shè)。服務(wù)對象的問題與服務(wù)對象感受的壓力有關(guān)，個人早年的沒有得到滿足的欲望或情緒需要或沖突，仍藏在個人的無意識中。當(dāng)社會壓力過大，個體應(yīng)付外界環(huán)境的理性處理能力和對自己情緒的控制能力欠佳時，早年的問題會引起偏激的反應(yīng)。

（3）對人際溝通的假設(shè)。個人與他人的互動中，溝通是不可缺少的媒介物，了解按住溝通的能力和技術(shù)有助于理解案主的問題以及做出正確的診斷。

（4）對人的價值的假設(shè)。每個人都是有價值的、有待發(fā)展和潛力的個體。人類的行為不僅可以被了解，而且可以用預(yù)測的方法來加以影響和改變。

（四）實(shí)施程序（即特點(diǎn)要點(diǎn)）

包括研究、診斷和治療三個階段。

1、心理社會研究

第一步：開始接觸（包括初次會談、建立關(guān)系和簽訂服務(wù)協(xié)議）

第二步：收集資料，以人在情境中唯一局全面收集與案主相關(guān)的心理、社會等各方面的資料，包括案主對自己問題的看法，是否嘗試處理過這些問題，追溯案主的童年及成長過程中的經(jīng)歷、價值觀念和如何看待自己。

第三步：了解案主各種意識和無意識狀態(tài)下的滿足和不滿足感受。其關(guān)心的重點(diǎn)應(yīng)該放在意識層面而不是無意識層面。

第四步：協(xié)助案主自我發(fā)現(xiàn)。讓其了解自身的問題和原因所在。

第五步：綜合資料，確定下一步方案

2、診斷

是指除了對案主進(jìn)行社會因素的分析外，進(jìn)一步以精神分析理論來診斷案主的人格或心理問題，并針對案主的受助意愿，接受服務(wù)的能力進(jìn)行預(yù)估。

診斷的類型包括動態(tài)診斷、緣由診斷和分類診斷：

（1）動態(tài)診斷-對案主的人格的各部分之間的互動關(guān)系進(jìn)行評估

（2）緣由診斷-對案主困擾產(chǎn)生、變化的過程進(jìn)行分析。

（3）分類診斷-對案主問題的生理、心理和社會三個方面的影響因素進(jìn)行判斷。

3、治療

目標(biāo)：

（1）減低案主的焦慮和不安

（2）減低“人在情境中”系統(tǒng)的功能失調(diào)。

（3）增強(qiáng)案主的自我適應(yīng)能力和人在情境中系統(tǒng)地功能。

（4）開發(fā)案主的潛在能力。

（5）改善案主的環(huán)境和人際交往關(guān)系，促進(jìn)案主個人的全面成長與發(fā)展。

（五）治療技巧

霍利斯將治療技巧分為直接治療和間接治療兩種。

直接治療是指工作者與案主二者之間的溝通、研究和治療的過程。

間接治療是指工作者針對案主所處的環(huán)境所展開的治療。包括案主有關(guān)的人和機(jī)構(gòu)。

1、直接治療的技巧

（1）非反映溝通技巧：支持（首先減輕案主的不安和焦慮、其次保證，肯定案主的行為，另可以通過實(shí)物資助的方式表示你的支持）

直接影響：工作者運(yùn)用直接或間接的方式表示自己的態(tài)度和立場，以推動或勸阻案主的某些行為。尊重案主的自決。方法包括：

用點(diǎn)頭或表示重視的姿態(tài)去鼓勵案主實(shí)踐一些他本來已有的想法或已經(jīng)作過準(zhǔn)備的行動。

例：

案主：我對我的工作不滿意，想換個工作，但是怕?lián)Q了后會更不好，就是拿不定主意。

工作者：這個想法不錯呀，可以試一試。

（2）提供可能的解決途徑，讓案主自己選擇。

例：

案主：雖然很努力，可是我的英語成績一直不好。

工作者：你能考進(jìn)這個學(xué)校，說明你的學(xué)習(xí)能力是很不錯的，你有沒有試著改變一下你的學(xué)習(xí)方法或者向別人學(xué)一點(diǎn)更好的經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀?/p>

（3）忠告，表明自己確切的立場或態(tài)度。

例：

案主：我兒子迷上了打游戲，總是逃學(xué)去玩。

工作者：放任孩子不管對孩子的成長是不利的，我認(rèn)為你可以抽點(diǎn)時間和老師溝通一下，看看有什么好的辦法。

還有很多其他的方法，如堅持、實(shí)際干預(yù)等。

探索-描述-宣泄：探索、描述是指工作者用點(diǎn)頭、微笑、沉默、了解的神情或語言來表達(dá)對案主描述的傾聽，同時鼓勵案主表達(dá)內(nèi)心的感受。宣泄是指工作者協(xié)助案主毫無阻礙地表達(dá)他的負(fù)面情緒，包括：憤怒和憎恨；悲傷；內(nèi)疚感；焦慮。

2、反映性溝通技巧

運(yùn)用評語、提問和解釋等技巧探討案主的處境和心態(tài)的過程。鼓勵案主運(yùn)用自己的思考去尋找解決問題的方法。這是與其它治療方法的主要差異點(diǎn)。

（1）人在情境中的反映性溝通：協(xié)助案主了解其現(xiàn)狀，了解案主自己的反應(yīng)。

（2）心理模式動力反應(yīng)：協(xié)助案主進(jìn)一步去發(fā)掘他的感受、態(tài)度與行為的內(nèi)在心理根源，重點(diǎn)在于使案主覺察他的那些不適當(dāng)?shù)男睦硇螒B(tài)及傾向，以減少他們對案主的影響力。

工作者針對一個經(jīng)常與別人吵架的案主說：“你想是什么原因使你經(jīng)常誤會那些你認(rèn)為是你好朋友的人？”

（3）人格發(fā)展反應(yīng)：協(xié)助案主發(fā)現(xiàn)他的某些性格特征或行為來自于早年經(jīng)驗(yàn)的影響，促使案主對這些影響加以適當(dāng)?shù)目刂?。以解決案主的困難，提高案主的社會適應(yīng)能力。工作者可以先協(xié)助案主回憶早期的經(jīng)歷，提供案主情緒發(fā)泄的機(jī)會，繼而將早年經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)在的感受和行動聯(lián)系起來。

工作者對一味抱怨孩子成績差的母親：“你以前讀書時的成績怎么樣？”

（六）間接治療法-環(huán)境改善術(shù)

改變案主的環(huán)境，從而減少案主在精神上和生活上的壓力。在案主的關(guān)系系統(tǒng)中，包括并行者和重要他人，其中并行者是指與案主以工作關(guān)系為主的人，重要他人是指與案主以感情聯(lián)系為主的人，包括家人、親戚、朋友等。

此部分的知識重點(diǎn)：

1、心理社會治療模式的假設(shè)（多選）

2、心理社會治療模式的治療技巧（包括直接技巧和間接治療技巧，直接技巧又分為非反思性技巧和反思性技巧，可單選也可多選）

3、心理社會治療模式的特點(diǎn)（多選）

二、危機(jī)介入模式的內(nèi)容及特點(diǎn)

1、危機(jī)介入模式的內(nèi)容

（1）危機(jī)的定義。危機(jī)是指一個人的正常生活受到意外危險事件的破壞而產(chǎn)生的身心混亂的狀態(tài)。危機(jī)介入模式就是針對服務(wù)對象的危機(jī)狀態(tài)而開展的調(diào)適和治療的工作方法。危機(jī)通?？梢苑譃閮深悾撼砷L危機(jī)，即每個人在成長過程中需要面對不同的任務(wù)而產(chǎn)生的危機(jī)；情境危機(jī)，即因生活情境的突然改變而引發(fā)的危機(jī)。

（2）危機(jī)的發(fā)展階段。危機(jī)發(fā)生、應(yīng)對、危機(jī)解決、恢復(fù)期。危機(jī)產(chǎn)生之后，服務(wù)對象的身心處于極度的緊張狀態(tài)，經(jīng)過調(diào)適和治療就會形成新和身心平衡狀態(tài)。

（3）危機(jī)介入的基本原則。第一，及時處理。盡可能減少對服務(wù)對象及其周圍基他人的害，抓住有利的可改變的時機(jī)。第三，限定目標(biāo)。危機(jī)介入的首要目標(biāo)是以危機(jī)的調(diào)適和治療為中心，盡可能降低危機(jī)造成的危害。避免不良影響的擴(kuò)大。第三，輸入希望。調(diào)動服務(wù)對象改變的愿望。第四，提供支持。社會工作者需要充分利用服務(wù)對象自身擁有的擊圍他人的資源，為服務(wù)對象提供必要的支持。第五，恢復(fù)自尊。危機(jī)的發(fā)生通常導(dǎo)致服務(wù)對象身心的混亂，使服務(wù)對象的自尊感下降。第六，培養(yǎng)自主能力。整個危機(jī)介入過程就是社會工作者幫助服務(wù)對象增強(qiáng)自主能力面對和克服危機(jī)的過程。

2、危機(jī)介入模式的特點(diǎn)

第一，迅速了解服務(wù)對象的主要問題。社會工作者需要將自己的注意力集中在服務(wù)對象最近的生活狀況上，采用開放式的提問方式幫助對服務(wù)對象整理自己的想法和感受。

第二，迅整作出危險性判。社會工作者需要對服務(wù)對象采取破壞行為的可能性和危險程度進(jìn)行評估，以便給予及時的介入和治療。

第三，有效穩(wěn)定服務(wù)對象的情結(jié)緒，與服務(wù)對象建立信任的合作關(guān)系。

第四，積極協(xié)助服務(wù)對象解決當(dāng)前問題。協(xié)助服務(wù)對象分析危機(jī)產(chǎn)生的原因，并制度以解決當(dāng)前問題為主要目標(biāo)的介入計劃。

☆此部分的知識重點(diǎn)：

1、危機(jī)的定義、危機(jī)介入的基本原則（單選、多選）

2、危機(jī)介入模式的特點(diǎn)（多選）

三、行為治療模式的內(nèi)容及特點(diǎn)

（一）歷史發(fā)展

最早起源于20世紀(jì)40年代，南非的沃爾普從實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了相互抑制原則，既當(dāng)一個人松弛的時候，他是無法同時感到緊張、焦慮或者恐懼的。反之亦然。同時期的英國人艾森克提出：應(yīng)采用客觀和標(biāo)準(zhǔn)化的測試最為行為治療的臨床評估，實(shí)行為治療又前進(jìn)了一步。

1950年至1960年初期。一些心理學(xué)家認(rèn)為傳統(tǒng)的心理社會治療模式所花時間過長，效果不很明顯，于是從實(shí)驗(yàn)心理學(xué)的視角出發(fā)去尋找更有效的方法。

20世紀(jì)60年代，阿爾伯特·班杜拉的學(xué)習(xí)理論，1971年出版《社會學(xué)習(xí)理論》一書標(biāo)志著社會學(xué)習(xí)理論的正式形成。他認(rèn)為個人不僅可以從獎罰中進(jìn)行學(xué)習(xí)，還可以通過模仿的過程學(xué)習(xí)。他對暴力性電視節(jié)目與觀眾的社會性行為之間的關(guān)系作了廣泛的研究，結(jié)果表明存在模仿性暴力行為。同時認(rèn)為人不僅是社會環(huán)境的產(chǎn)物，同時也是控制社會環(huán)境的主人，認(rèn)為人類行為是由行為、認(rèn)知與環(huán)境三者不斷相互作用而形成的。

20世紀(jì)90年代，美國行為治療方法促進(jìn)會成立，會員大約為4000名。流派很多，共同的特征在于以治療為導(dǎo)向、強(qiáng)調(diào)行為，重視學(xué)習(xí)作用，以及強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的診斷和評估。

（二）理論來源

來源于行為主義學(xué)派。主要代表人物包括巴甫洛夫、華生、斯金納、班杜拉、桑代克等。其中華生是行為主義的創(chuàng)始人。

1、經(jīng)典條件反射理論。巴甫洛夫通過狗與鈴聲的實(shí)驗(yàn)（每次給狗實(shí)物的同事都搖鈴，狗見到食物會反射性的分泌唾液，當(dāng)這種情況重復(fù)多次以后，即使不給事物，狗聽到鈴聲也會自動流口水。），將這種現(xiàn)象稱為條件反射。據(jù)此，巴甫洛夫創(chuàng)建了經(jīng)典條件反射理論-以無條件反射為基礎(chǔ)，與中性刺激建立條件的反射。該理論模式主要強(qiáng)調(diào)“刺激-反應(yīng)”公式，既反應(yīng)必須由刺激引發(fā)，反映的性質(zhì)也由刺激的性質(zhì)所決定。反應(yīng)是后隨于刺激出現(xiàn)的，為了使反映出現(xiàn)，刺激必須先出現(xiàn)。

2、操作性為理論。1938年，斯金納將人的行為分為“應(yīng)答性行為”和“操作性行為”，其中“應(yīng)答性行為”是巴甫洛夫所研究過的“條件反射”性行為。“操作性行為”的理論假設(shè)：行為的改變之所以產(chǎn)生，是因?yàn)樾袨楹竺姘殡S著某種特殊的結(jié)果，反應(yīng)或行為被稱為操作的行為，因?yàn)槠洳僮髁谁h(huán)境，而行為才有其結(jié)果。行為是由反映出的結(jié)果所控制的。如：孩子每次哭泣，父親就會給糖吃，那么孩子哭泣的可能性就會增加。在這個例子中，孩子哭泣是行為，父親給糖吃是結(jié)果，因?yàn)槊看慰薅寄艿玫教浅?，那么孩子哭泣的行為就會增加?/p>

3、社會學(xué)習(xí)理論。由班杜拉創(chuàng)立。班杜拉研究了人的行為是如何獲得的問題，認(rèn)為：人主要通過觀察別人的行為和行為結(jié)果而進(jìn)行學(xué)習(xí)、習(xí)得行為。強(qiáng)調(diào)了人在學(xué)習(xí)中的主動性。認(rèn)為觀察學(xué)習(xí)是一個認(rèn)知過程，通過對榜樣或模式的模仿和認(rèn)同來完成。其中觀察學(xué)習(xí)有四個過程：

第一、注意過程。一個人看到其他人在做某種行為，他對此很關(guān)注；

第二、保持過程。觀察者在大腦中形成有關(guān)信息，這些信息是有關(guān)此行為如何被完成，也包括在實(shí)際或在頭腦中演練此行為

第三、運(yùn)動再現(xiàn)過程。觀察者總結(jié)出在何種情況下這個行為發(fā)生及其結(jié)果如何。

第四、動機(jī)或誘因過程，指個體具有再現(xiàn)榜樣行為的能力后，究竟是否把行為公開表現(xiàn)出來，要看誘因。

班杜拉在闡述觀察學(xué)習(xí)時運(yùn)用了強(qiáng)化的概念，他將強(qiáng)化分為直接強(qiáng)化、替代強(qiáng)化和自我強(qiáng)化，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了替代強(qiáng)化和自我強(qiáng)化，個體看到他人的行為獲得成功或贊揚(yáng)，便會增強(qiáng)產(chǎn)生同類行為的傾向，這叫做替代強(qiáng)化。個體一旦社會化，就能自己設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)這種內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)來評定和獎罰自己的行為，這叫自我強(qiáng)化。班杜拉的觀點(diǎn)在于，人是通過觀察學(xué)習(xí)來獲得替代強(qiáng)化，從而控制自我強(qiáng)化，形成自我行為的。

（三）基本假設(shè)

（1） 以行為（尤其是與問題有關(guān)的當(dāng)前行為）作為研究和治療的中心；

（2） 以學(xué)習(xí)作為核心概念；

（3）強(qiáng)調(diào)外部環(huán)境在行為習(xí)得中的作用；

（4）注重可觀察和可測量的行為。

（5）行為持續(xù)存在的必要條件是，有引發(fā)行為的前因與維持行為存在的效果反應(yīng)，二者缺一不可。

（四）基本方法和技巧

包括操作性技巧、反應(yīng)性技巧和綜合性技巧

1、操作性技術(shù)：主要處理與有條紋肌肉和骨骼系統(tǒng)有關(guān)的自發(fā)性行為。如走路、說話、工作、學(xué)習(xí)等。方法包括正增強(qiáng)法、負(fù)增強(qiáng)法、差別增強(qiáng)法、消除法、懲罰法和分解法等。

2、反應(yīng)性技術(shù)：處理與反射性反應(yīng)和非自主性行為有關(guān)的。如反制約、系統(tǒng)減敏法、嫌惡療法、泛暴療法等。

（1）放松訓(xùn)練

放松療法包括肌肉放松模式、深呼吸技巧和想像放松方式。

肌肉放松練習(xí)是由亞克布森開創(chuàng)的，他通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體肌肉隨著亞里出現(xiàn)收縮時，焦慮與機(jī)體體驗(yàn)到的緊張有關(guān)，而通過放松肌肉，焦慮能被劇烈的減輕。肌肉放松的方法是指導(dǎo)人們先緊張后放松其身體的主要肌肉，并指導(dǎo)人們比較肌肉緊張和放松時不同的感覺。包括放松20種主要的肌肉群，在1個小時之內(nèi)，每一種肌肉群的緊張和放松的方式不同，要堅持每日練習(xí)直到人們熟悉他的程序。詳盡但耗時?？梢杂脕砭徑鈮毫Α⒕o張、普通的消除疲勞和焦慮，日常生活中也能用。

這種放松方法可以單獨(dú)使用，也可以與其他方法一起用，例如系統(tǒng)脫敏，果斷訓(xùn)練等。

（2）系統(tǒng)脫敏

由沃爾普創(chuàng)立。人們在特殊刺激過分焦慮，如考試、社、老鼠、高空、打針、藥物、一個人走路、被鎖在物理、死亡、交通事故、惡夢等等，基于沃爾普的假設(shè)：人不可能同時感受到焦慮和放松。

步驟包括三階段：訓(xùn)練肌肉放松、構(gòu)造焦慮等級和通過想像將刺激和放松對立起來。

構(gòu)造焦慮等級，例如怕蛇，我會將我的焦慮等級劃分為：住房外面有蛇；住房里面有蛇；蛇在床底下；床爬到我身上。

放松和脫敏：通過想象放松療法將焦慮按照等級做好。評定主觀焦慮度-通過簡單的說明，讓案主學(xué)會衡量自己的焦慮程度，給以一個相對恰當(dāng)?shù)脑u分。 評分通常以五分制為度量單位。O分是安寧平靜，1分、2分、3分、4分、5分，焦慮依次遞增，５分則表示極度焦慮不適。案主應(yīng)學(xué)會熟練地估價自己的焦慮程度按照由小到大依次逐級脫敏。

首先讓案主想象最低等級的刺激物或刺激場面，當(dāng)他確實(shí)感到有些焦慮緊張時，令其停止想象，并全身放松。待案主平靜后重復(fù)上述過程，反復(fù)次數(shù)不限直到案主如此想象不再感到緊張焦慮時為止，此為其一級脫敏。

讓案主想象高一等級的刺激物或湘激場面（即焦慮層次表中列為2分的刺激），然后又全身放松，反復(fù)多次，直到想象這一刺激不再焦慮緊張時為止。

如此逐級而上，直至案主對最高等級的刺激脫敏。最后遷移到現(xiàn)實(shí)生活中不斷練習(xí)、鞏固。

治療程序：

松弛訓(xùn)練

設(shè)計焦慮等級量表

系統(tǒng)脫敏

（3）厭惡療法：

厭惡療法是通過附加某種刺激的方法，使案主在進(jìn)行不適行為時，同時產(chǎn)生令人厭惡的心理或生理反應(yīng)。如果反復(fù)如此實(shí)施，使不適行為與厭惡反應(yīng)建立了條件聯(lián)系。

以后取消了附加刺激，當(dāng)案主進(jìn)行這種不適行為，就會產(chǎn)生厭惡體驗(yàn)，為了避免厭惡體驗(yàn)，案主中止或放棄原有的不適行為。

有一個著名的例子：25名曾經(jīng)接受戒酒治療的酗酒男子，在六節(jié)療程中每隔一天就要品嘗已被含鋰的酒，大部分人在15分鐘內(nèi)便會有嘔吐的情形出現(xiàn)，47%曾經(jīng)嘔吐的人在6個月后仍然能夠保持成功地戒酒記錄。

用途：各種變態(tài)行為（如潔僻，露陰僻，窺陰僻，戀物僻等）；酗酒、依賴行為強(qiáng)迫癥；精神分裂癥等適應(yīng)不良行為

常見方法：

電擊法

藥物刺激如：吐酒石、土根堿等可引起惡心嘔吐的藥物

想象刺激

其他刺激

3、綜合性技術(shù)：常用的有自我管理與引導(dǎo)、示范法、果敢訓(xùn)練、松弛訓(xùn)練法、多模式治療法等。主要講述果敢訓(xùn)練，果敢訓(xùn)練，又稱果斷訓(xùn)練。

在人際交往中，很多案主很難適當(dāng)?shù)鼗蛘_地表現(xiàn)果敢的行為，如無法或不敢表現(xiàn)生氣或憤怒，很難拒絕別人，不敢勇于表達(dá)自己的想法，自己覺得沒有權(quán)力表達(dá)信念和想法等。他們往往表現(xiàn)為過分禮貌客氣，害羞、事事小心，對別人的行為敢怒不敢言，生怕得罪人等。由于擔(dān)心和害怕表露自己真實(shí)地、即時的感受，很多案主會怨恨和焦慮集聚起來，可能造成不舒服、沒有自尊感、緊張性頭痛、疲勞，同時還可能導(dǎo)致發(fā)脾氣、憤怒和侵犯性行為。

與人交往有三種基本的方式，既不果斷、進(jìn)攻和果斷。

不果斷：特征是猶豫，說話柔聲細(xì)氣，眼光游離，回避問題，不顧及自己感受的贊成和附和別人，不表露自己的觀點(diǎn)，妄自菲薄，寧愿傷害自己也不會傷害別人。

進(jìn)攻方式：特征是搶在別人之前回答問題，說話大聲武斷，用挖苦、抱怨和貶低別人的方式與人交談，用激烈的方式為自己辯護(hù)，高估自己，寧愿傷害別人而不愿虧待自己。

果斷方式：特征是回答問題公開、開放，對事不對人，能開放地表露自己的感受和觀點(diǎn)，平等待人，既不傷害自己也不傷害別人。

目標(biāo)有兩個：

一是提高案主在某一情景中采取果敢行為的能力；

二是引導(dǎo)案主能夠敏銳地察覺到他人的感覺或權(quán)力，并適當(dāng)?shù)刈龀龇磻?yīng)。不是攻擊別人，而是適當(dāng)?shù)厝ケ磉_(dá)自己的感受和想法，提高自信心和自我形象。

兩個測驗(yàn)：

1、如果你是一個公司職員，你和你的助手開車到一個城市開會，助手在車?yán)稂c(diǎn)燃了一支煙，你發(fā)現(xiàn)煙把你薰得不舒服，煙味讓你覺得窒息。這時候你會怎么做？

選擇一：在三個小時的行程里不評價香煙，反而試圖和助手愉快的聊天--不果斷的反應(yīng)。

選擇二：你越來越覺得不舒服，終于爆發(fā)：“要么你把香煙扔掉，要么我替你扔掉--這味道太難聞了。”--進(jìn)攻的反應(yīng)

選擇三：用商量平靜堅定的口吻跟助手說：“對不起，能不能請你暫時把煙息了，我有點(diǎn)不舒服，可能沒有睡好吧，謝謝你呀。”--果斷反應(yīng)

☆此部分的知識重點(diǎn)：

1、行為治療模式的理論依據(jù)（多選）

2、行為治療模式的基本技巧（反應(yīng)性技巧，單選）

3、行為治療模式的特點(diǎn)（多選）

四、人本治療模式的內(nèi)容和特點(diǎn)

（一）發(fā)展歷史

人本主義治療模式又稱案主中心治療模式，其創(chuàng)始人為美國心理學(xué)家卡爾·羅杰斯。人本治療模式的提出經(jīng)歷了四個階段：

第一階段：（1940-1950）在《咨詢與心理治療》一書中開始闡述人本主義治療模式的基本概念，建立在對以往注重指導(dǎo)性分析取向的治療模式的批判基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)工作者應(yīng)避免表露個人的看法和意愿，要盡量減少自己對案主的影響，以免影響案主的自然成長。所以，當(dāng)時的治療法提倡輔導(dǎo)員接受當(dāng)事人，與他建立一個融洽、寬容和不帶批評判的氣氛，相信當(dāng)事人能以他的內(nèi)在資源來協(xié)助自己。所注重的技巧是澄清、同感；情感反映等，避免采用指引性的技巧，如批評、心理測驗(yàn)和診斷等方法。

第二階段（1950-1957）

羅杰斯于1950年在《案主中心治療模式》一書中使人本治療法更上一層樓。此時的他再不如早期般重視技巧，而是漸漸超向強(qiáng)調(diào)輔導(dǎo)員的本質(zhì)。他指出當(dāng)事人的情緒狀況應(yīng)是輔導(dǎo)員重視主要環(huán)節(jié)，所以此時的治療法被稱為當(dāng)事人中心治療法。輔導(dǎo)員要敏銳地反映當(dāng)事人的感受，了解當(dāng)事人主觀的體驗(yàn)，使當(dāng)事人更洞悉自己的內(nèi)心世界，使當(dāng)事人解決真我和理想我之間的矛盾，重新組成自我概念。

第三階段（1957-1970）

羅杰斯在1957年出版了《促進(jìn)個性改變的必要條件》一書。這是人本治療法的第三個里程碑。他提出治療重點(diǎn)不再純粹是反映當(dāng)事人的感受，而是要提供一些可以協(xié)助當(dāng)事人性格成長的基要條件，如表里一致、無條件的關(guān)懷和同感等。輔導(dǎo)員要盡量投入整個輔導(dǎo)過程中，利用他個人本質(zhì)來引導(dǎo)當(dāng)事人探討問題。

第四個階段（1970年至今）

強(qiáng)調(diào)輔導(dǎo)員在輔導(dǎo)過程中更積極的參與和投入。除了以上所提的技巧，輔導(dǎo)員應(yīng)運(yùn)用影響性的技巧，如自我披露、回饋、問題、立即性等。注重輔導(dǎo)員的特質(zhì)、信念和態(tài)度，賦予輔導(dǎo)員更大的自由去建立與當(dāng)事人的關(guān)系，盡量使當(dāng)事人感到被接納。

羅杰斯于1974年將當(dāng)事人中心治療法改稱為人本治療法。改名后，更能反映他將人放在首要地位的信念，和需要輔導(dǎo)并非是病態(tài)的表現(xiàn)，而是成長中一個正常需要的信念。

（二）理論依據(jù)

1、自我概念

（1）自我概念的定義

自我概念是人本治療法一個非常重要的概念，因?yàn)榱_杰斯認(rèn)為人的行為是基于“自我概念”而定。它與“自我”（self）不同，“自我”是指當(dāng)事人真正、本身的自己。而“自我概念”是指當(dāng)事人如何看自己，是人在內(nèi)心深處關(guān)于自己的形象，是人對自己的看法和評價。如一個只有80斤重的二十歲女孩子，她的“自我”可謂是相當(dāng)瘦，但她的“自我概念”可以認(rèn)為是一個大肥妹，她不滿意自己身體仍是那么“重”，常嚷著要減肥。

自我概念包括當(dāng)事人對自己身分的界定（我是誰？）對自己能力的認(rèn)識（我可以做什么？），及對自己的理想或要求（我應(yīng)該是怎樣？）。引用羅杰斯的話，“自我概念”乃是“一套有組織，有連貫性對自己的觀感”。在內(nèi)容方面，自我概念可包括以下九個方面：身體、社交、性、感情、喜好、理智、職業(yè)、價值觀和對人生的哲學(xué)。我們每天的行為，與人的關(guān)系和對環(huán)境的適應(yīng)，都是無時無刻地受著我們的自我概念所影響。

（2）自我概念的形成

在我們成長的初期，自我概念是由很多現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)，即對自己的體驗(yàn)所形成。透過周圍的重要他人如父母等對我們的態(tài)度和反應(yīng)，我們不斷地積極著很多的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)。

自我概念與現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)的對應(yīng)關(guān)系：

（1）一致。如運(yùn)動員，他肯定自己能夠在奧運(yùn)會中拿金牌，并且現(xiàn)實(shí)中他確實(shí)做到了。

（2）矛盾和沖突。有兩種情況，一是個人對自己能力、身份的認(rèn)識低于現(xiàn)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)，即自我概念偏低，英語考試，自認(rèn)為英語不行，但是在考試中考了第一名。二是個人對自己能力、身份的認(rèn)識高于現(xiàn)實(shí)。自戀者。

（3）脫節(jié)。即自我概念本身應(yīng)和現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)容相對應(yīng)，但個人沒有意識到。如女孩去公司面試失敗，她認(rèn)為是自己不夠漂亮，而事實(shí)上她失敗的原因在于工作經(jīng)驗(yàn)不夠。

（3）自我概念對行為的影響

A、經(jīng)驗(yàn)的演繹

羅杰斯認(rèn)為人的自我概念決定了接受和處理經(jīng)驗(yàn)的方式和態(tài)度。

首先，我們看看一個理想的情況：若我們的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)與自我概念是互相符合的話，我們對經(jīng)驗(yàn)的反應(yīng)就是正面的。例如：一位自覺鋼琴造詣很深的女孩子會相信自己在公開賽中有良好的表現(xiàn)。若她在公開賽中得獎，她會很高興地覺得這是理所當(dāng)然的。而得獎的“現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)”會加強(qiáng)她認(rèn)為自己是很有彈琴天份的“自我概念”。我們稱這種情況為“自我概念與經(jīng)驗(yàn)達(dá)成一致”，這種情況是一個很完美的境界。

第二種情況是當(dāng)我們的現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)與自我概念不相符或有沖突時，我們便會歪曲我們對事物的看法，以求心理平衡。例如當(dāng)一個成績素來不好的同學(xué)寫了一篇文章受到老師贊賞時，他可能會認(rèn)為：那位老師根本沒有仔細(xì)地閱讀過他的文章，或者那位老師的水準(zhǔn)真是低。當(dāng)他作出這樣的解釋時，會繼續(xù)保持一個低落的自我概念。

第三種情況是一些符合自我概念的經(jīng)驗(yàn)可能完全被當(dāng)事人用片面的方法去解釋或否定它的存在。例如：一個在自我概念中非常認(rèn)同異性戀的女孩，她可能不會意識到自己可能是同性戀，當(dāng)有一天，她對一個同性產(chǎn)生好感時，為了減低自己的精神壓力，她可能會解釋這是自己的錯覺；或者她會索性否定，認(rèn)為它從不沒有發(fā)生過，使自己心安理得。

以上提到的和第二和第三種情況反映出自我概念與經(jīng)驗(yàn)之間的矛盾。這種情況可產(chǎn)生于好與壞的經(jīng)驗(yàn)中。很多接受輔導(dǎo)的當(dāng)事人都有較低的自我概念，慣于否定或拒絕接受別人給他們的贊許和欣賞，慣常地壓抑自己內(nèi)心良好的感受。

B、自我保證和焦慮的產(chǎn)生

羅杰斯感到我們大部分行為都是與我們的自我概念相符。一方面我們會根據(jù)自己慣常的意念去決定行動的準(zhǔn)則。比方說，若當(dāng)事人認(rèn)為自己是一個道德標(biāo)準(zhǔn)很高的人，她與異性接觸會很謹(jǐn)慎，幾乎一定會反對婚前發(fā)生性關(guān)系。而另一方面，則只容許自己認(rèn)同與自我概念相符的經(jīng)歷。一旦遇到與自我概念有所抵觸的經(jīng)歷時，當(dāng)事人便會因慣常持有的自我概念被破壞而焦慮。在這樣的處境中，當(dāng)事人會采取某些防御機(jī)制來保證原來的自我概念。這些防御機(jī)制包括否定、歪曲或用片面的方法去解釋所發(fā)生的事情，以避免因要改變自我概念而引起的精神痛苦。

C、精神崩潰與人格解體

適應(yīng)能力低的人常處于精神緊張的狀態(tài)，因?yàn)樗麄兂Ｒ扇『芏喾烙鶛C(jī)制去避免接觸到不快或與自我概念違背的事情。若這種情況長期持續(xù)下去，或當(dāng)事人突然遇到一件對他很重要，但卻與他的自我概念有嚴(yán)重沖突的事情時，這時防御機(jī)制便會失去效力。當(dāng)事人再不能片面解釋或否定他的遭遇，而是要面對面地承受他一直不能接受的事實(shí)。這是很殘酷的打擊，當(dāng)事人會大受刺激，自我概念可能隨之而崩潰，嚴(yán)重的會成為精神病患者。

例如：小明是一位充滿自信且認(rèn)為自己是年青有為，對事業(yè)前景抱有極大期望的職員；但在其上司眼中，卻只是資質(zhì)平平，并不看重他。小明認(rèn)為，這是因?yàn)樽约簺]有像其他同事對上司阿諛奉承。一天，他因嚴(yán)重失職受上司斥責(zé)后被辭退，他再不能以慣常的藉口去掩飾自己的無用，必須去面對自己是一個不受歡迎、沒有才干的人。這次痛苦的經(jīng)歷使他的自我概念大受打擊，身受刺激，產(chǎn)生幻覺，經(jīng)常感覺別人在評論他、批評他、甚至傷害他，結(jié)果患上精神分裂。

（三）介入技巧

羅杰斯認(rèn)為協(xié)助當(dāng)事人達(dá)成理想的性格轉(zhuǎn)變，必須有以下六種要素存在：

1、雙方有心理上的接觸

輔導(dǎo)員和當(dāng)事人能認(rèn)識對方，建立信任關(guān)系，彼此聆聽，投入地關(guān)注對方。

2、當(dāng)事人陷于焦慮及感到不安

在當(dāng)事人有強(qiáng)烈需要去找輔導(dǎo)員的時候，他的自我概念通常與他的經(jīng)歷有所抵觸，直覺上他的經(jīng)歷很可能令他有不快之感，沖擊他一向所持有的自我概念，以致失去信心，或擔(dān)心自己不如想像中那么完美，因而在意識上當(dāng)事人會歪曲他的經(jīng)歷來保存自己一貫所持有的自我形象。這樣卻令他精神緊張，生活與現(xiàn)實(shí)的經(jīng)歷脫節(jié)，內(nèi)心感到沮喪，處于易受捐害的狀態(tài)。

3、輔導(dǎo)員能表里一致

表里一致是羅杰斯認(rèn)為輔導(dǎo)員應(yīng)具備之三大基本特質(zhì)之一，他須表現(xiàn)出“此時此地”的內(nèi)心情緒與行為和態(tài)度一致，并須很開放地披露自己內(nèi)心的思想和感情。他要避免刻意做作，不扮演任何角色，而是在輔導(dǎo)員過程中表露最真實(shí)的自我。這可能需要他表達(dá)當(dāng)事人的正面與負(fù)面之感受，如嬲努、關(guān)懷、煩悶、被吸引等，但當(dāng)然他亦要對自己的情緒負(fù)責(zé)，不可任意發(fā)濕個人情緒，而是本著自我表露或真摯的目的，與當(dāng)事人維系一個有意義、誠懇和有人情味的關(guān)系，使雙方能有效地溝通。并且，輔導(dǎo)員真誠的表現(xiàn)亦可作為當(dāng)事人的模范，使他有所參照，學(xué)習(xí)真摯，忠于自己的感受，成為一個表里一致的人。羅杰斯認(rèn)為當(dāng)輔導(dǎo)員能真摯時，輔導(dǎo)已開始有進(jìn)展了。

例子：

當(dāng)事人：“我來的目的是想得到幫助，其實(shí)我已把全部的資料都告訴你了，但你還是不能給我任何的幫助或建義。”

輔導(dǎo)員：“我知道你的期望及不滿，我也為事情沒有進(jìn)展而感到相當(dāng)困擾，也許我們應(yīng)該先就這點(diǎn)來討論一下。”

4、無條件的關(guān)懷（unconditional positive regard）

輔導(dǎo)員對當(dāng)事人要有深切和真摯的關(guān)心。無條件的關(guān)懷是協(xié)助當(dāng)事人成長的要素。無論當(dāng)事人的問題或行為是怎樣，輔導(dǎo)員都要尊重當(dāng)事人，也深信自己擁有足夠的資源去協(xié)助當(dāng)事人的成長。輔導(dǎo)員充分接受當(dāng)事人的人性--包括他的弱點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)和各樣情緒。在此情況下，當(dāng)事人無需畏惟輔導(dǎo)員對他的印象，而能將他的行為/感受/意見毫無隱藏地表露出來。他明暸自己是有權(quán)自由地?fù)碛泻捅磉_(dá)各類情緒/思想，而無論他的表現(xiàn)是怎么樣，他都會被接受。他作為一個人的基本價值和尊嚴(yán)始終符被推崇，此種尊重、開心和接受是無條件的，不帶占有性。輔導(dǎo)員不會因當(dāng)事人不能履行他的期望，或有不同看法，而減低對當(dāng)事人的開心和尊重。

輔導(dǎo)員對當(dāng)事人無條件的關(guān)懷并不等于他須同意當(dāng)事人所有的行為。在當(dāng)事人表露他對別人或自己損害的行為時，輔導(dǎo)員可以很坦白地表達(dá)他不贊許這行為，并為此而難過。但輔導(dǎo)員仍是對當(dāng)事人及其情緒深切地接受，繼續(xù)給予他真摯的關(guān)懷，務(wù)使當(dāng)事人能夠釋放內(nèi)在資源，來協(xié)助自己成長。羅杰斯亦深明這種無條件關(guān)懷不容易達(dá)成，輔導(dǎo)員未必對每一位當(dāng)事人都能表露出同樣程度的接受和尊重。

例子：

當(dāng)事人：（一位被控虐兒的媽媽，被警署輔介到輔導(dǎo)員）：“你說你想幫我，你們這些人都是那樣虛偽。不要以為我來這里是因?yàn)槲蚁肽銕臀?。我在此純粹是因?yàn)槟莻€警察要我來，不然便說要拉我坐牢！”

輔導(dǎo)員：“要你來見我令你很憤怒，尤其當(dāng)你覺得我是假裝著幫你，我想如果我像你那樣沒有其他選擇的時候，我也會有同樣的感覺。”

5、同感（empathy）

6、當(dāng)事人感到輔導(dǎo)員的同感和無條件的關(guān)懷

這輔導(dǎo)要素反映出羅杰斯很著重當(dāng)事人的感受。在輔導(dǎo)員過程中，輔導(dǎo)員可能認(rèn)為自己對他很真摯，有高度之同感和無條件的關(guān)懷；但若當(dāng)事人未能體驗(yàn)到它的存在，這輔導(dǎo)關(guān)系便不算理想，而輔導(dǎo)的功能亦會降低。

☆此部分的知識重點(diǎn)：

1、自我概念的定義（單選）

2、人本治療模式的特點(diǎn)（多選）

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