臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)職稱

隨著生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)的飛速發(fā)展，止血與凝血和血栓性疾病的研究，無(wú)論在基礎(chǔ)理論，或在臨床應(yīng)用均取得了巨大進(jìn)步。特別是分子水平的研究不僅使人們對(duì)凝血過(guò)程和血栓形成的本質(zhì)有了更為深刻的認(rèn)識(shí)，也使疾病的診斷方法、藥物檢測(cè)手段及血栓病的防治措施層出不窮，如今止血與血栓的研究已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往出血性疾病的范疇涉及到臨床各科。面對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天，積極開展血栓與止血試驗(yàn)檢測(cè)，推廣臨床應(yīng)用，無(wú)凝且有重要的意義。

血栓的形成及調(diào)節(jié)主要與血管、血小板、凝血因子及血液流變有關(guān)。它們通過(guò)本身促凝或凝作用，組成了血液內(nèi)存在復(fù)雜、功能對(duì)立的凝血系統(tǒng)，而這兩個(gè)系統(tǒng)通過(guò)機(jī)體的生理調(diào)節(jié)又保持著動(dòng)態(tài)平衡，使得生理狀態(tài)下血液在血管中不斷地流動(dòng)循環(huán)，即不溢出于血管 之外（出血），又不凝固于血管之中（血栓形成）。一旦此種平衡遭破壞，則可導(dǎo)致各種出血表現(xiàn)或血栓形成。止血與血栓試驗(yàn)的目的就是通過(guò)各種因子的檢測(cè) 從不同的側(cè)面、不同環(huán)節(jié)了解發(fā)病原因、病理過(guò)程，進(jìn)而進(jìn)行疾病的診斷和治療。迄今在醫(yī)院檢驗(yàn)用于臨床診斷的試驗(yàn)大致分為兩部分，即篩選試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn) 。前者主要是常規(guī)中較簡(jiǎn)易、快速、費(fèi)用低廉的試驗(yàn)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果初步分析血栓的形成或出血病因。后者的目的是根據(jù)初篩的結(jié)果進(jìn)一步探討病因和病理變化以確定診斷。這些試驗(yàn)較特異步驟繁瑣、費(fèi)用亦較高。目前國(guó)內(nèi)用于篩選的試驗(yàn) 有；出血時(shí)間（BT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原定量（FG）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPS）和D二聚體（D-DIMER）、測(cè)定。用于確診的試驗(yàn) 有；（1）診斷血管病變；血管性假性血友病因子（VWF）、血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、等因子的檢測(cè)。（2）用于 血小板功能的估計(jì)；血小板聚集試驗(yàn)（PAFT）、血小板粘附試驗(yàn)（PADT，特別是應(yīng)用于血小板功能 儀檢測(cè)）、血小板顆粒釋放蛋白（GMP-140）、血栓烷B2。（3）凝（抗凝）血因子分析； 等因子活性及含量分析，凝血酶原標(biāo)志物（凝血酶原片段F纖維蛋白質(zhì)原片段A肽、B肽、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白質(zhì)單體測(cè)定）。（4）纖溶系統(tǒng)檢查；組織型纖溶酶原激活物（T-PA）、纖溶酶原激活物抑制物（PAL）、纖溶酶原活性及纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物等。近幾年先進(jìn)儀器在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用于，使檢測(cè) 方法進(jìn)入了新階段，如利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板膜蛋白質(zhì)、血漿內(nèi)各種凝血因子抗體，使用分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行遺傳病的診斷，甚至用激光共聚集顯微鏡察不同病理過(guò)程血小板中鈣高子濃度、鈣流及鈣波動(dòng)，進(jìn)一步研究止血與血栓疾病的病理生理及藥物作用機(jī)制，儀器昂貴及試劑的限，這些方法目前更適合試驗(yàn)室研究。 止血與血栓這個(gè)邊緣學(xué)科令人矚目的進(jìn)展使其實(shí)驗(yàn)方法學(xué)的研究在臨床工作中雎有重大的實(shí)用價(jià)值，這些試驗(yàn)主要用于；（1）出血性疾病的診斷（如血友病，血小板病等）。（2）易栓前狀態(tài)的分析。（3）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的實(shí)驗(yàn)診斷。（4）藥物治療的監(jiān)測(cè)（抗凝治療、溶栓治療抗血小板治療降纖治療）及手術(shù)前檢查。由于血栓形成是動(dòng)態(tài)的，血栓形成時(shí)凝血與抗凝血之間相互調(diào)節(jié)，同一實(shí)驗(yàn)指標(biāo)在同一病人不同病和其結(jié)果是不同，比如DIC早期，PT縮短，纖維蛋白原含量增高，熔栓試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性，而至病和后期PT延長(zhǎng)，纖維蛋白質(zhì)原減少，3P陰性。因此合理選擇試驗(yàn)項(xiàng)目，正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果是非常重要的。應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題； 1加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的信息交流，止血與血栓理論涉及學(xué)科較多，其方法學(xué)日新月異由于醫(yī)務(wù)人員知識(shí)的日益專一化，臨床醫(yī)生不可能對(duì)各項(xiàng)試驗(yàn)都有深刻的了解，這就要求實(shí)驗(yàn)室與臨床有經(jīng)常性的緊密的學(xué)術(shù)交流、信息溝通，不斷地向臨床介紹所開設(shè)試驗(yàn)各方面資料，使臨床醫(yī)生對(duì)每項(xiàng)試驗(yàn)原理、結(jié)果分析、臨床意義及其質(zhì)量控制有較深入的了解，而實(shí)驗(yàn)室工作人員結(jié)合從醫(yī)生那里獲得臨床診斷、治療方案、藥物劑量、病人生理、病理狀態(tài)及其它檢查結(jié)果，便于進(jìn)行全面質(zhì)量控制，進(jìn)一步評(píng)價(jià)自已實(shí)驗(yàn)的工作、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)行科研。 2血栓性疾病理變化是動(dòng)態(tài)的，為診斷所設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)針對(duì)不同病理環(huán)節(jié)。為此應(yīng)根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和病理合理選擇實(shí)驗(yàn)，反之檢查結(jié)果需要結(jié)合臨床綜合分析及評(píng)價(jià)。 3目前診斷血栓實(shí)驗(yàn)的參考值均有較大的生理 波動(dòng)范圍，個(gè)體之間差異亦較大，某些原發(fā)病也影響凝血指標(biāo)，因而某些患者第一次檢查結(jié)果對(duì)群體來(lái)說(shuō)是在正常范圍，但對(duì)此患者已是明顯變化的異常值，所以有些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一次檢查站結(jié)果不能輕率定論，動(dòng)態(tài)觀察可能更早發(fā)現(xiàn)病情。這一點(diǎn)對(duì)于DIC的早期診斷成尤為重要。 4凝血試驗(yàn) 繁多，選擇項(xiàng)目時(shí)一定要注意先篩查，再有的放矢地選擇確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，并力求簡(jiǎn)單、快速、先易后難，切忌不顧病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，無(wú)目的地"大撒網(wǎng)"地檢查。 質(zhì)量控制是保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要措施，由于凝血因子檢測(cè)可受多種因素干擾，加強(qiáng)試驗(yàn)的全面質(zhì)量控制方法的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)血栓和止血試驗(yàn) 尤為重要，其內(nèi)容包括，標(biāo)本的采取與保存、試劑的應(yīng)用、儀器的校正與監(jiān)控和實(shí)驗(yàn)技術(shù)四個(gè)方面。總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)采取以下質(zhì)量措施；（1）用兩管法小心采血，使用塑料管或硅化管和大號(hào)針頭。止血帶的壓力盡可能小，壓力大或束 時(shí)間長(zhǎng)可造成局部血液濃縮和T-PA釋放引起纖溶及血小板活性增強(qiáng)。（2）用密封塑料管存放血漿，并在內(nèi)4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行測(cè)定。檢測(cè) 因子血漿要員80保存。（3）4小時(shí)內(nèi)不能測(cè)定。的血漿冷凍儲(chǔ)藏。（4）血液標(biāo)本用 枸櫞酸鈉抗凝。應(yīng)注意血與抗凝劑的比例。對(duì)嚴(yán)重貧血或紅細(xì)胞壓積明顯增高的血液應(yīng)調(diào)整調(diào)整抗凝劑的用量。（5）嚴(yán)格按照廠家的說(shuō)明書儲(chǔ)存、使用產(chǎn)品。把反應(yīng)溫度維持 檢查測(cè)定中試劑的PH值和濃度。不要把血漿置于37 條件下超過(guò)10分鐘，凝血活酶或部分凝血活酶不應(yīng)超過(guò)廠家規(guī)定時(shí)間。（6）合理地設(shè)計(jì)試驗(yàn)步驟，減少觀察者誤差和時(shí)間趨勢(shì)。（7）所有樣本均采用復(fù)管測(cè)量，每天都做好質(zhì)控。（8）每個(gè)分析項(xiàng)目都有要建立本試驗(yàn)室參考值。（9）根據(jù)檢查站目的，選擇最敏感的試劑，比如應(yīng)用血小板聚集實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)口服阿斯匹林用量就要用花生四烯酸做誘導(dǎo)劑 ，而監(jiān)測(cè)抵克得得要用二磷酸腺 作誘導(dǎo)劑，監(jiān)測(cè)口服華發(fā)林抗凝藥時(shí)，PT要用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率報(bào)告方式。 綜上所述，隨著多學(xué)科的發(fā)展，止血與血栓試驗(yàn)診斷將在血栓性疾病及相關(guān)疾病的診治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，積極深入開展這方面的研究與臨床應(yīng)用有著重要的意義，相信臨床與實(shí)驗(yàn)室緊密配合相互促進(jìn)，定將我國(guó)此方面工作的學(xué)術(shù)水平提高到新階段。

（責(zé)任編輯：liushengbao）

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