公衛(wèi)助理醫(yī)師

答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 D

【答案解析】

脊髓下端在胎兒期位于第2腰椎下緣，4歲時上移至第1腰椎。

2、

【正確答案】 D

【答案解析】

當嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

3、

【正確答案】 A

【答案解析】

當嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

4、

【正確答案】 E

【答案解析】

5、

【正確答案】 D

【答案解析】

確認致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至較細菌培養(yǎng)高。細菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)做藥物敏感試驗。以乳膠顆粒凝聚試驗為基礎(chǔ)的多種免疫學方法可檢測出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對涂片和培養(yǎng)未能檢測到致病菌的患者診斷有參考價值。

6、

【正確答案】 D

【答案解析】

患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】

新生兒化膿性腦膜炎，腦膜刺激征不明顯，原因是顱縫及前囟未閉，對顱壓升高起緩沖作用。主要表現(xiàn)：眼神發(fā)直，抽搐，前囟膨隆，觸之緊張感，顱縫增寬，提示顱壓已明顯升高。

8、

【正確答案】 B

【答案解析】

9、

【正確答案】 E

【答案解析】

地塞米松可穩(wěn)定細胞膜，防止毛細血管通透性增強，防止神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞受破壞和水腫發(fā)生，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)、外水電解質(zhì)平衡，抗氧化，清除自由基，以減輕腦水腫。主要用于腦梗死腦水腫。

10、

【正確答案】 E

【答案解析】

嬰幼兒(2歲以下)因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。

11、

【正確答案】 A

【答案解析】

肺炎鏈球菌：由于目前半數(shù)以上的肺炎球菌對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當藥敏試驗提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20萬～40萬U/ (kg·d)。

12、

【正確答案】 D

【答案解析】

化膿性腦膜炎，存在菌血癥，細菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點、瘀點、瘀斑。皮膚瘀點涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。故選項D不正確。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】

氯霉素的主要不良反應(yīng)是抑制骨髓造血機能。

癥狀有二：一為可逆的各類血細胞減少，其中粒細胞首先下降，這一反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時停藥，可以恢復(fù);二是不可逆的再生障礙性貧血，雖然少見，但死亡率高。此反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)與劑量療程無直接關(guān)系?？赡芘c氯霉素抑制骨髓造血細胞內(nèi)線粒體中的與細菌相同的70S核蛋白體有關(guān)。

14、

【正確答案】 A

【答案解析】

致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

15、

【正確答案】 B

【答案解析】

抗生素治療

(1)用藥原則：化腦預(yù)后嚴重，應(yīng)力求用藥24小時內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈給藥;做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

(2)病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟 200mg/(kg·d)，或頭孢曲松100mg/(kg·d)，療效不理想時可聯(lián)合使用萬古霉素20～40mg/ (kg·d)。對β-內(nèi)酞胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素50～100mg/(kg·d)。

16、

【正確答案】 D

【答案解析】

化膿性腦膜炎：血培養(yǎng)化膿性腦膜炎時，血培養(yǎng)不一定獲陽性結(jié)果，但仍是明確病原菌的重要方法。新生兒化膿性腦膜炎的血培養(yǎng)陽性率甚高。也可以這樣理解新生兒抵抗力最低，自身免疫沒有建立，故陽性率就最高。

17、

【正確答案】 C

【答案解析】

2/3以上的患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細菌引起，2個月以下的幼嬰和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭氏陰性細菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見。

18、

【正確答案】 C

【答案解析】

新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

19、

【正確答案】 A

【答案解析】

多數(shù)化腦是由于體內(nèi)感染灶(如上呼吸道、皮膚)的致病菌通過血行播散至腦膜。

20、

【正確答案】 E

【答案解析】

顱內(nèi)幾種常見感染性疾病的腦脊液改變特點

21、

【正確答案】 E

【答案解析】

腦脊液致病菌檢查，確診致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義。

二、A2

1、

【正確答案】 D

【答案解析】

注意是新生兒，出現(xiàn)這樣的前提，首先考慮的細菌就是大腸桿菌。新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】

顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱為腦積水。腦積水臨床見癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進行性增大。正常嬰兒在最早六個月頭圍增加每月1.2～1.3cm，本癥則為其2～3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。診斷：需要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

3、

【正確答案】 D

【答案解析】

患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔不等大，要急需降顱壓。

4、

【正確答案】 C

【答案解析】

腦膜刺激征：以頸項強直最常見，其他如Kernig征(克氏征)和Brudzinski征(布氏征)陽性。

5、

【正確答案】 C

【答案解析】

肺炎雙球菌感染后大量纖維蛋白及膿性滲出物覆蓋大腦半球表面，很快形成粘連，并發(fā)硬腦膜下積液、積膿、腦室梗阻擴大、腦積水繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

6、

【正確答案】 C

【答案解析】

細菌性的腦膜炎都是首選腦脊液檢查，化腦也不例外。

7、

【正確答案】 E

【答案解析】

嬰兒化膿性腦膜炎，已驚厥三次，說明顱壓明顯增高，

化腦的治療原則是：①病因治療，選擇敏感抗生素;②可適當應(yīng)用激素，減輕腦水腫及細胞因子引起的炎癥反應(yīng);③對癥處理，如降溫;④保證足夠液體及熱量;⑤顱壓增高時用20%甘露醇;⑥禁忌抽腦脊液降顱壓，可引起腦疝，呼吸、心跳停止。

8、

【正確答案】 B

【答案解析】

考慮是化膿腦膜炎應(yīng)該選用頭孢藥物治療，對三種較常見的病原體及有效的抗生素。

9、

【正確答案】 C

【答案解析】

患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識障礙，故應(yīng)首先進行腦脊液檢查。

10、

【正確答案】 E

【答案解析】

化膿性腦膜炎，約30%～60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬腦膜下積液，1歲以下患兒較多見。多發(fā)生在化腦起病后48～72小時后，臨床特征是化腦積極治療過程中體溫不降，或退而復(fù)升;病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大等。

11、

【正確答案】 E

【答案解析】

硬腦膜下積液：頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液。

12、

【正確答案】 D

【答案解析】

并發(fā)硬腦膜下積液：在化腦有效治療48～72小時后，腦脊液檢查好轉(zhuǎn)，而體溫持續(xù)不退或體溫下降后再升高，或病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、高熱、抽搐、前囟飽滿或隆起，或顱內(nèi)高壓的癥狀，顱骨透照及頭顱CT、有助診斷。與題干“抗生素10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又出現(xiàn)發(fā)熱。抽搐，前囟飽滿,顱縫分離”的臨床表現(xiàn)相符。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】

患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識障礙，故應(yīng)首先進行腦脊液檢查。

三、A3/A4

1、

<1>、

【正確答案】 B】

<2>、

【正確答案】 A

【答案解析】

高熱驚厥的診斷要點：6個月至3歲;驚厥發(fā)生于高熱或體溫上升時;發(fā)作前后無神經(jīng)系統(tǒng)異常。

<3>、

【正確答案】 B

【答案解析】

1.一般治療

(1)保持安靜及呼吸道暢通。防治誤吸及窒息。防止咬傷及骨關(guān)節(jié)損傷。

(2)嚴重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。保持安靜，禁止一切不必要的刺激。

2.止驚治療

(1)首選地西泮:0.3～0.5mg/kg(最大劑量10mg)靜注(每分鐘1.2mg),5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時15～20分鐘后重復(fù)。肛門灌腸，同樣有效，但肌注吸收不佳，最好不用。

(2)苯巴比妥：常用于熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)。靜滴給藥，首次負荷量為15～20mg/kg，最大量為1g，靜滴速度<1mg/(kg·min)，用藥后10～20分鐘起效，但腦濃度平衡需1小時以上;12～24小時后開始維持量3～5mg/kg·d，2次/日。亦可肌注給藥，5～10mg/kg·次，最大量不超過0.2g/次。主要副作用為呼吸抑制。

2、

<1>、

【正確答案】 C

<2>、

【正確答案】 C

<3>、

【正確答案】 D

【答案解析】

化膿性腦膜炎最常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常，對硬腦膜下積液，最重要的診斷穿刺，即可診斷。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。

3、

<1>、

【正確答案】 B

【答案解析】

熱性驚厥是小兒期最常見的驚厥性疾病，發(fā)作與發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關(guān)?；純?歲，于熱驚厥高發(fā)年齡，反復(fù)發(fā)熱抽搐，發(fā)作前后一般情況好，有熱驚厥家族史，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，考慮為熱性驚厥，但患兒一次熱程中抽搐2次，考慮為復(fù)雜性熱性驚厥。

<2>、

【正確答案】 D

【答案解析】

對于正在驚厥患兒，立即靜脈注射有效足量抗驚厥藥物，迅速止驚首選地西泮(安定)0.3～0.5mg/kg(最大劑量10mg)緩慢靜注，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時15～20分鐘后重復(fù)。

<3>、

【正確答案】 A

【答案解析】

對于復(fù)雜性熱性驚厥患兒，若腦電圖出現(xiàn)癲癇波發(fā)放，可能提示癲癇發(fā)作的危險。

<4>、

【正確答案】 A

【答案解析】

此患兒發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)均符合熱性驚厥診斷，為復(fù)雜性。患兒正處于驚厥發(fā)作時，首要處理需立即止驚，地西泮起效最快，作為首選，如果持續(xù)時間長可考慮給予甘露醇、地塞米松等減輕腦水腫。腦電圖檢查對于判斷有無大腦異常放電，選擇預(yù)防方法很重要，一般熱退后2周行腦電圖檢查?；純簽閺?fù)雜型熱驚厥，有復(fù)發(fā)傾向，間歇短程法適用于此患兒的預(yù)防，發(fā)熱開始時口服地西泮0.3mg/(kg?d)，分3次服用。

四、B

1、

<1>、

【正確答案】 B

<2>、

【正確答案】 A

【答案解析】

病原菌明確后的抗生素選擇：應(yīng)參照藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。

1)肺炎鏈球菌：由于目前半數(shù)以上的肺炎球菌對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當藥敏試驗提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20萬～40萬U/ (kg·d)。

2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首選取選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉者需選用上述第三代頭孢菌素。

3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐西林200kg/(kg·d)。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。

4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

<3>、

【正確答案】 C

2、

<1>、

【正確答案】 B

<2>、

【正確答案】 D

<3>、

【正確答案】 C

【答案解析】

顱內(nèi)幾種常見感染性疾病的腦脊液改變特點

3、

<1>、

【正確答案】 A

【答案解析】

硬膜下積液是小兒化膿性腦膜炎常見的并發(fā)癥之一。

<2>、

【正確答案】 B

【答案解析】

結(jié)核性腦膜炎可引起7.3.4.6.2對顱神經(jīng)障礙的癥狀，面神經(jīng)是第7對腦神經(jīng)。

<3>、

【正確答案】 C

【答案解析】

可引起菌血癥細菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點、瘀點、瘀斑。皮膚瘀點涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。

4、

<1>、

【正確答案】 B

<2>、

【正確答案】 A

【答案解析】

顱內(nèi)幾種常見感染性疾病的腦脊液改變特點

（責任編輯：）

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