中級(jí)經(jīng)濟(jì)師

第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍，包括了城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員。各類機(jī)關(guān)企事業(yè)單位的城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這是目前所有社會(huì)保險(xiǎn)中實(shí)施范圍最廣的。 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，原則上以地級(jí)城市為統(tǒng)籌單位進(jìn)行，也允許以縣為統(tǒng)籌單位。在一個(gè)統(tǒng)籌單位內(nèi)，所有職工執(zhí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇，由統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)部門及其所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，基金實(shí)行統(tǒng)籌使用和調(diào)劑。中央、省屬單位都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行所在地的統(tǒng)一制度和政策。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)水平按照當(dāng)?shù)毓べY總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)一般為本人工資收入的2%。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

目前，實(shí)行的是統(tǒng)計(jì)結(jié)合的制度模式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩個(gè)部分。個(gè)人賬戶的資金來源于兩部分：一部分是個(gè)人繳納本人工資的2%全部計(jì)入個(gè)人賬戶;另一部分是單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)劃入每個(gè)人賬戶具體比例要考慮年齡因素，一般年齡越大病也越多，劃入個(gè)人賬戶的資金也要多一些。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(4)在境外就醫(yī)的。

目前執(zhí)行的政策，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍各不相同。個(gè)人賬戶主要支付門診(小額)醫(yī)療費(fèi)用，歸個(gè)人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。統(tǒng)籌基金主要支付住院(大額)醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，如患者住院，個(gè)人首先要用個(gè)人賬戶或自付費(fèi)用。一定數(shù)額以上的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金按比例支付人部分，年內(nèi)二次住院以上起付標(biāo)準(zhǔn)要依次遞減。統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付一個(gè)患者的醫(yī)療費(fèi)用到一定數(shù)額以后就要封頂，也就是最高支付限額，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

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