第一章1-3節(jié)（藥學(xué)服務(wù)）

講課內(nèi)容：第一章1-3節(jié)

大綱要求：

重點(diǎn)：

藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)與基本要素

從事藥學(xué)服務(wù)應(yīng)具備的素質(zhì)

患者、醫(yī)師、護(hù)士、公眾用藥咨詢(xún)內(nèi)容

難點(diǎn)：

藥學(xué)服務(wù)中投訴和應(yīng)對(duì)

溝通的意義與技巧

藥歷的作用

藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容與具體工作

藥學(xué)服務(wù)的效果

知識(shí)點(diǎn)一：藥學(xué)服務(wù)的概述

藥學(xué)服務(wù)含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)向公眾(包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。

藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)：提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類(lèi)生活質(zhì)量。

藥學(xué)服務(wù)的最基本要素：“與藥物使用有關(guān)”的“服務(wù)”

服務(wù)對(duì)象涉及全社會(huì)使用藥物的患者，包括住院患者、門(mén)診患者、社區(qū)患者和家庭患者。

藥學(xué)服務(wù)具有很強(qiáng)的社會(huì)屬性，表現(xiàn)在不僅服務(wù)于治療性用藥，而且還要服務(wù)于預(yù)防性用藥、保健性用藥。

藥學(xué)服務(wù)包括三個(gè)組成部分：藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥學(xué)干預(yù)，藥學(xué)咨詢(xún)

例題一：

以下與“藥學(xué)服務(wù)的最基本要素”的描述中，最正確的是d

a服務(wù)

b行為上的服務(wù)

c與藥物使用服務(wù)

d與藥物使用有關(guān)的服務(wù)

e以提供各種知識(shí)信息的形式服務(wù)

知識(shí)點(diǎn)二：從事藥學(xué)服務(wù)具備的素質(zhì)

藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、交流溝通能力、藥歷書(shū)寫(xiě)能力和技巧、投訴應(yīng)對(duì)能力和技巧。

1藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)

藥學(xué)和中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和能力，藥事管理與法規(guī)知識(shí)，職業(yè)道德

2溝通能力

溝通的意義

溝通的技巧：

(1)認(rèn)真聆聽(tīng)：不要輕易打斷

(2)注意語(yǔ)言的表達(dá)：要開(kāi)放式提問(wèn)（例如：“關(guān)于該要醫(yī)生都跟您說(shuō)了什么”），不要封閉式提問(wèn)（例如：“醫(yī)生告訴您怎么用藥了嗎”）；要使用通俗易懂的語(yǔ)言，盡量避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；盡量使用短句，有助于患者對(duì)問(wèn)題的理解和領(lǐng)會(huì)。

(3)注意非語(yǔ)言的運(yùn)用：微笑、點(diǎn)頭、目光接觸、手勢(shì)、體位。

(4)注意掌握時(shí)間：不宜過(guò)長(zhǎng)，提供信息不宜過(guò)多；準(zhǔn)備宣傳材料。

(5)關(guān)注特殊人群：對(duì)嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和境外患者等，需要詳細(xì)提示服用藥物的方法。

例題二：

a認(rèn)真聆聽(tīng)

b關(guān)注特殊人群

c注意掌握時(shí)間

d注意語(yǔ)言的表達(dá)

e注意非語(yǔ)言的應(yīng)用

1關(guān)注嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和境外患者等人群b

2以微笑、點(diǎn)頭、目光接觸、手勢(shì)與體位等表示關(guān)注e

知識(shí)點(diǎn)三：藥歷書(shū)寫(xiě)

藥歷是藥師為參與藥物治療和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)而為患者建立的用藥檔案。其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫(xiě)。保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，便于藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)

藥歷內(nèi)容包括其監(jiān)護(hù)患者在用藥過(guò)程中的用藥方案、用藥經(jīng)過(guò)、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥效表現(xiàn)、不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測(cè)、各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、對(duì)藥物治療的建設(shè)性意見(jiàn)和對(duì)患者的健康教育忠告。（詳細(xì)的用藥檔案）

國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)藥歷格式有：

2006年，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦國(guó)內(nèi)的藥歷格式：基本情況+病歷摘要+用藥記錄+用藥評(píng)價(jià)（基病用藥記錄和評(píng)價(jià)）

基本情況（自然情況）——患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號(hào)或病區(qū)病床號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)和費(fèi)用情況、生恬習(xí)慣和聯(lián)系方式。

病歷摘要——既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過(guò)敏史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸。

用藥記錄——藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時(shí)間、停藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、進(jìn)食與嗜好、藥品不良反應(yīng)與解救措施。

用藥評(píng)價(jià)——用藥問(wèn)題與指導(dǎo)、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、對(duì)藥物治療的建設(shè)性意見(jiàn)、結(jié)果評(píng)價(jià)。

例題三：

以下項(xiàng)目中，不是藥歷的格式和內(nèi)容的是a

a患者病歷

b患者基本情況

c患者用藥記錄

d患者用藥結(jié)果評(píng)價(jià)

e藥師對(duì)藥物治療的建設(shè)性意見(jiàn)

知識(shí)點(diǎn)四：投訴應(yīng)對(duì)

投訴類(lèi)型：（大體了解，注意細(xì)節(jié)）

患者投訴的處理

(1)選擇合適的地點(diǎn)應(yīng)盡快將患者帶離現(xiàn)場(chǎng)

(2)選擇合適的人員不宜由當(dāng)事人來(lái)接待患者

(3)接待時(shí)的舉止行為要點(diǎn)：尊重、微笑、舉止大方。

(4)適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z(yǔ)言換位思考的方式

(5)證據(jù)原則(強(qiáng)調(diào)有形證據(jù))應(yīng)當(dāng)注意保存有形的證據(jù)以應(yīng)對(duì)患者的投訴。

知識(shí)點(diǎn)五：藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵

1藥學(xué)服務(wù)的主要實(shí)施內(nèi)容（大體了解，注意細(xì)節(jié)）：

2藥學(xué)服務(wù)的具體工作包括如下內(nèi)容：

處方審核：對(duì)醫(yī)師處方的規(guī)范和完整性、處方的病情診斷與用藥的適宜性、用藥的合理性（給藥途徑、劑量、療程、報(bào)銷(xiāo)范圍）進(jìn)行審核。

處方調(diào)劑：藥師直接面向患者的工作崗位；是保證藥物治療最基礎(chǔ)的保證；是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容；是溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。（考點(diǎn)，1分a型題或多選題）

參與臨床藥物治療

治療藥物監(jiān)測(cè)

藥物利用研究和評(píng)價(jià)

處方點(diǎn)評(píng)

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告

藥學(xué)信息服務(wù)

參與健康教育

3藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象：

藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是廣大公眾，包括患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費(fèi)者和健康人群。

其中尤為重要的人群包括：

用藥周期長(zhǎng)的慢性病患者，或需長(zhǎng)期甚至終生用藥者；

患有多種疾病，病情和用藥復(fù)雜，需同時(shí)合并應(yīng)用多種藥品者；

特殊人群：體質(zhì)特殊、肝腎功能不全、小兒、老年、妊娠及哺乳期、血透患者等；

用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量、方法者；

用藥后易出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；

應(yīng)用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療窗窄需做監(jiān)測(cè)者。

3藥學(xué)服務(wù)的效果：

治療學(xué)效果

改善疾病或癥狀

減少和降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率。

縮短住院時(shí)間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。

提高治療依從性，幫助患者按時(shí)、按量、按療程使用藥物。

幫助公眾提高健康意識(shí)。

●美國(guó)部分醫(yī)院已由藥師在抗凝門(mén)診為患者進(jìn)行抗凝治療（藥師可依據(jù)通過(guò)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）、凝血酶原時(shí)間等血凝相關(guān)指標(biāo)，調(diào)整華法林用量）。

●高血壓治療（血脂和血壓監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物干預(yù)，減少發(fā)病率）

●新西蘭藥師對(duì)哮喘者進(jìn)行長(zhǎng)期治療監(jiān)護(hù)，從選藥和劑量、用藥依從性、藥品不良反應(yīng)等多方面對(duì)患者輔導(dǎo)，效果顯著。

●國(guó)內(nèi)藥師對(duì)吞服大量催眠藥中毒深度昏迷患者進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)，進(jìn)行血液凈化治療，使患者轉(zhuǎn)危為安。

安全性效果

預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少藥源性疾病的發(fā)生率。

經(jīng)濟(jì)性效果

節(jié)約治療費(fèi)用，提高治療效益／費(fèi)用比值，減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。

例題五：

以下所列實(shí)施藥學(xué)服務(wù)獲得的效果中，歸屬治療學(xué)效果的是ade

a改善病情或癥狀

b提高治療效益/費(fèi)用比值

c減少藥源性疾病的發(fā)生率

d減少和降低復(fù)發(fā)率或死亡率

e縮短住院時(shí)間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)

知識(shí)點(diǎn)六：用藥咨詢(xún)服務(wù)
患者、醫(yī)師、護(hù)士和公眾都可向藥師進(jìn)行用藥咨詢(xún)。

1患者用藥咨詢(xún)

咨詢(xún)內(nèi)容

所有與藥品相關(guān)的問(wèn)題：藥品名稱(chēng)，適應(yīng)證，用藥方法，用藥劑量，服藥后預(yù)計(jì)療效及起效時(shí)間、維持時(shí)間，藥品不良反應(yīng)與藥物相互作用，有否替代藥物或其他療法，藥品的鑒定辨識(shí)、貯存和有效期，藥品價(jià)格，是否進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄等。

藥師應(yīng)主動(dòng)提供咨詢(xún)的幾種情況

(1)患者同時(shí)使用2種或2種以上含同一成分的藥品時(shí)；或合并用藥較多時(shí)。

(2)患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)；或既往曾有過(guò)不良反應(yīng)史。

(3)患者依從性不好時(shí)；或患者認(rèn)為療效不理想、劑量不足以奏效時(shí)。

(4)病情需要，處方中配藥劑量超過(guò)規(guī)定劑量時(shí)(需醫(yī)師雙簽字)；處方中用法用量與說(shuō)明書(shū)不一致時(shí)；或非藥品說(shuō)明書(shū)中所指示的用法、用量、適應(yīng)證時(shí)。

(5)患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當(dāng)時(shí)(如有明顯配伍禁忌時(shí)應(yīng)第一時(shí)間聯(lián)系該醫(yī)師以避免發(fā)生糾紛)。

(6)需要進(jìn)行tdm的患者。

(7)近期藥品說(shuō)明書(shū)有修改(如商品名、適應(yīng)證、劑量、安全性、有效期、貯存條件、藥品不良反應(yīng))。

(8)患者所用的藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或罕見(jiàn)不良反應(yīng)。

(9)使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應(yīng)用特殊藥物(抗生素、抗真菌藥、激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥等)者。

(10)當(dāng)同一種藥品有多種適應(yīng)證或用藥劑量范圍較大時(shí)。

(11)藥品被重新分裝，而包裝的標(biāo)識(shí)物不清晰時(shí)。

(12)使用需特殊貯存條件的藥品時(shí)，或使用臨近有效期藥品時(shí)。

需要特別關(guān)注的問(wèn)題

(1)對(duì)特殊人群需注意的問(wèn)題：老年人

(2)解釋的技巧：對(duì)于一般患者的咨詢(xún)，要以容易理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)來(lái)解釋；應(yīng)盡量使用描述性語(yǔ)言以便患者能正確理解，還可以口頭與書(shū)面解釋方式并用。盡量不用帶數(shù)字的術(shù)語(yǔ)來(lái)表示。

(3)盡量為特殊患者提供書(shū)面材料：①第一次用藥的患者；②使用地高辛、茶堿等治療窗窄的藥物的患者；③用藥依從性不好的患者。（首次用藥、窗窄、依從差）

(4)尊重患者的意愿，保護(hù)患者的隱私

(5)及時(shí)回答不拖延

2醫(yī)師用藥咨詢(xún)

①提高藥物治療效果的咨詢(xún)內(nèi)容（記憶書(shū)中實(shí)例，其余了解即可）

●新藥信息：新藥的作用機(jī)制、作用靶位、藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)、臨床評(píng)價(jià)等信息。

●合理用藥信息

急性上呼吸道感染患者，高熱不退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，對(duì)青霉素過(guò)敏，用左氧氟沙星治療效果不佳，痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)頭孢哌酮、頭孢曲松鈉高度敏感，但患者對(duì)頭孢哌酮皮試呈陽(yáng)性，如何用藥？——用頭孢曲松鈉（皮試呈陰性，該藥與頭孢哌酮側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異較大）。（不能單憑某一頭孢菌素藥皮試陽(yáng)性結(jié)果就簡(jiǎn)單停止所有頭孢菌素類(lèi)抗生素，使患者失去合理用藥和及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。）

●血藥濃度監(jiān)測(cè)（tdm）信息：地高辛、茶堿、氨基糖苷類(lèi)抗生素、抗癲癇藥、免疫抑制劑（環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯）

▲②降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)的咨詢(xún)內(nèi)容（記憶書(shū)中實(shí)例，其余了解即可）

●藥品不良反應(yīng)（adr）

阿昔洛韋（抗病毒藥，治療生殖器皰疹病毒感染，帶狀皰疹）可致急性腎衰竭、腎功能異常及腎小管損害

利巴韋林可致畸、胎兒異常、腫瘤和溶血性貧血；

人促紅素可引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；

肝素誘發(fā)血小板減少癥（hit），繼而出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。

長(zhǎng)時(shí)間、大劑量應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)（美羅培南、亞胺培南）、氧頭孢烯類(lèi)（拉氧頭孢、氟氧頭孢）、頭霉素類(lèi)（頭孢米諾）等抗生素均可引起牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血等反應(yīng)，與抗凝藥合用可致大出血，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能和出血;長(zhǎng)期應(yīng)用可可致腸道菌群改變，造成維生素b和k缺乏，因此須注意適當(dāng)補(bǔ)充維生素k（凝血酶輔酶）、b。

藥品上市后由于不良反應(yīng)被招回或撤市的案例——抗震顫麻痹藥培高利特導(dǎo)致的心臟瓣膜病；治療腸易激綜合征藥替加色羅存在的嚴(yán)重的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)（心絞痛、心臟病、中風(fēng)）；含釓造影劑（釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等）應(yīng)用于腎功能不全者所引起的腎源性纖維化和皮膚纖維化等。

●禁忌證

加替沙星對(duì)糖尿病患者可能增加患者出現(xiàn)低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，糖尿病患者禁用；

坦洛新是高選擇性腎上腺素能α1a受體阻斷劑，主要用于治療前列腺增生，不能作為抗高血壓藥應(yīng)用（抗高血壓應(yīng)選擇α1b受體阻斷劑，該受體主要分布在血管平滑?。?；

急性胰腺炎伴脂質(zhì)腎病或胰腺、肝臟腫瘤患者不能靜滴脂肪乳而改善營(yíng)養(yǎng)和提供能量，可導(dǎo)致脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，甚至死亡。

●藥物相互作用

氟喹諾酮類(lèi)藥（沙星類(lèi)），尤其是培氟沙星等可致急性跟腱炎癥、跟腱斷裂，約半數(shù)為雙側(cè)，如聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（也發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致跟腱炎、跟腱斷裂的病例）更危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致跟腱斷裂。

抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑（包括呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺、帕吉林、司來(lái)吉蘭等）合用，易引起5-羥色胺綜合征（表現(xiàn)為高熱、興奮、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肌陣顫、高血壓危象、甚至死亡），兩類(lèi)藥替代治療時(shí)應(yīng)至少間隔14日。（西汀色胺綜合征，呋喃異煙異卡肼。）

他汀類(lèi)藥物與抑制細(xì)胞色素p450酶（cyp3a4）的藥品（環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素、奈法唑酮等）合用，可顯著增高他汀類(lèi)藥物的血漿水平，易致橫紋肌溶解癥。他汀類(lèi)藥物尤其不宜與吉非貝齊、煙酸（也可導(dǎo)致橫紋肌溶解）合用，可能出現(xiàn)致死性橫紋肌溶解癥。

（環(huán)孢依曲酮康唑，克拉羅紅奈法子，合用他汀肌肉損。）

例題六：

增加患者出現(xiàn)高血糖或低血糖癥隱患的藥品是

a.頭孢哌酮b.拉氧頭孢c.利巴韋林d.加替沙星e.尼美舒利

3護(hù)士用藥咨詢(xún)（記憶書(shū)中實(shí)例）
咨詢(xún)的內(nèi)容包括:藥物的適宜溶劑、藥物的稀釋容積、藥物的滴注速度、藥物的配伍禁忌（注意區(qū)分與醫(yī)師用藥咨詢(xún)的內(nèi)容）
①藥物的適宜溶劑（掌握）
不宜用氯化鈉注射液溶解的藥品——普拉睪酮、洛鉑、兩性霉素b、紅霉素、哌庫(kù)溴銨、氟羅沙星。（兩性紅氟羅，不用鹽）
不宜用葡萄糖注射液溶解的藥品——青霉素、頭孢菌素、苯妥英鈉、阿昔洛韋、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈達(dá)鉑（青頭英鈉，不吃糖）
②藥物的稀釋容積（了解即可）
藥物稀釋容積不僅關(guān)系到藥品穩(wěn)定性，與療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)，稀釋容積不同，用途可能不同。

頭孢曲松鈉不宜與含鈣注射液直接混合(葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液)
③藥物滴注速度（了解即可）
靜脈滴注速度不僅關(guān)系到患者心臟負(fù)荷，且與下列問(wèn)題相關(guān)：關(guān)系到藥物療效；關(guān)系到藥物的穩(wěn)定性；部分藥品滴注速度過(guò)快可致過(guò)敏反應(yīng)和毒性（死亡）。

兩性霉素b靜脈滴注時(shí)間控制在6h以上。

④藥物的配伍禁忌：臨床用多巴胺時(shí)，不要與呋塞米配伍使用

4公眾用藥咨詢(xún)（了解即可）

咨詢(xún)的內(nèi)容：自我保健/疾病預(yù)防/減肥藥的應(yīng)用/補(bǔ)鈣/補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。

例題七：

以下所列項(xiàng)目中，歸屬患者用藥咨詢(xún)的主要內(nèi)容是abcd

a藥品商品名

b控釋制劑的用法

c所用藥品的維持劑量

d藥品適應(yīng)證是否與患者病情相對(duì)應(yīng)

e輸液中藥物配伍理化性質(zhì)變化與配伍禁忌